경 상 북 도  치 과 의 사 회

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문 서 번 호    경북치과 2010-1-155호

시 행 일 자    2010.     10.     4.

수       신    회원 여러분

제       목    현지조사 결과에 따른 부당청구 유형 및 사례 안내

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1. 대한치과의사협회의 통보에 의한 이첩입니다.

2. 건강보험심사평가원 조사기획부-2410호(2010 9. 17)와 관련하여 현지 조사에 따른 “허위․부당 유형 및 사례”를 별첨과 같이 알려드리오니 참고하시기 바랍니다.

첨부 : 현지조사 결과에 따른 부당청구 유형 및 사례 ․․․ 1부.  끝.

경상북도 치과의사회 회 장   한     성     근

본회 홈페이지를 많이 이용하여 주시기 바랍니다.

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허위․부당청구 유형 및 사례

치 과
유 형	부 당 사 례
내원일수 증일 청구	수진자 A의 경우, 실제로는 4일간만 내원하여 신경치료(발수 1회, 근관세척 2회)를 실시하였으나, 내원하지 않아 진료받지 않은 날짜에도 내원하여 근관세척을 실시한 것으로 진찰료 및 근관세척(U0111) 등을 요양급여 비용으로 청구
마취료 산정기준 위반청구	수진자A의 경우 침윤마취(L0800)를 실시하였으나 전달마취(L0903)를 실시한 것으로 요양급여비용을 청구
미실시한 방사선촬영료 청구	요양급여 청구 전산프로그램 상 발수(U0101) 청구시 방사선 1매 촬영이 동시 청구되도록 셋팅되어 수진자A의 경우 발수만 하고 치근단방사선은 촬영하지 아니하였음에도 방사선 1매 촬영비용을 요양급여비용으로 청구
	수진자A의 경우 실제로는 치근단방사선 1매촬영을 하루만 실시하였으나 실시하지 아니한 날에도 각각 1매씩 촬영한 것으로 세차례 더 요양급여비용으로 청구하고 이에 대해 수진자에게 본인부담금을 징수
본인부담 과다 징수	각 분류항목의 처치 및 수술 등에 레이저를 이용한 경우에도 각 분류항목의 소정점수만을 산정하고 본인부담금 외에 별도의 비용을 징수할수 없음에도, 수진자 A에게 레이저를 이용하여 치주소파술을 실시 후 요양급여 청구 시에는 치주소파술로 청구하였으나 수진자에게 29,000원을 징수하여 본인부담금 외에 20,000원을 과다하게 징수
	치주질환치료를 위한 전처치로 실시하는 전악치석제거는 요양급여대상임에도 수진자 A의 경우 치주치료와 연계되는 전악치석제거를 실시하고 비급여로 수진자에게 비용을 징수
	급여대상에 해당하는 치석제거, 치주소파술 등을 레이저장비를 이용하여 실시하고 별도의 수가를 산정할 수 없는 레이저장비 비용을 수진자에게 별도 징수
	요양급여 대상인 CONE-BEAM 전산화단층영상진단(HA497)을 실시 후 요양급여비용으로 청구하지 아니하고 수진자에게 비용을 비급여 징수
요양기관 외 진료 후 요양급여비용 부당청구	A치과의원 대표자는 주기적(매주 목요일 오전 9:00 ~ 12:00)으로 타 병원을 방문하여 수진자를 진료하고 진료내역을 진료기록부에 작성후 A치과의원에 가지고 와서 진료실에 보관하고 A기관에서 진료 받은 것으로 요양급여비용을 청구
비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 청구	비급여대상에 해당하는 광중합형 글래스아이오노머 시멘트 충전을 실시한 후 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수하지 아니하고 진찰료, 즉일충전처치, 와동형성료, 복합레진충전료, FUJI II(글래스아이오노머) 등을 실시한 것으로 요양급여비용을 청구
비급여 대상 진료후 요양급여비용으로 이중청구	수진자 A의 경우 비급여에 해당하는 구강보건증진 차원에서 정기적으로 실시하는 전악치석제거를 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수한 후 부분치석제거를 실시한 것으로 요양급여비용을 청구
	비급여대상인 광중합형 복합레진 충전을 실시하고 진료기록부에 GI filling으로 기재한 후 치아당 일정금액을 수진자에게 비급여로 징수하고 요양급여대상인 글래스아이오노머 시멘트 충전(FUJI II)을 실시한 것으로 요양급여비용을 청구