경 상 북 도  치 과 의 사 회

우700-411 대구시 중구 삼덕1가 17-8 / 전화(053) 424-9753, 427-3409 / 전송(053)421-7649 / www.kda21.com / kda04@chol.com

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문 서 번 호    경북치과 2011-1-17호

시 행 일 자    2011.     4.     4.

수       신    회원 여러분

제       목    2011년 구강검진 비용 및 청구에 대한 안내

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1. 경상북도교육청의 통보에 의한 이첩입니다.

2. 2011년 구강검진은 전년도와 같이 치과 병,의원과 계약된 학교의 학생이 검진기관으로 내원하여 검진하며, 출장 검진은 실시하지 않습니다.

3. 검진비용은 학교기본운영비에서 학교장이 부담하며, 검진기관은 구강검진을 완료한 날로부터 30일 이내에 다음 아래의 서류를 갖추어 학교에 청구하여야 함.

▶ 다    음 ◀

※ 학교별, 검진기관별 검진 단가 조정은 불가

항목	검진 단가	학년별 적용 항목 및 비용
		초1	초4	초 2,3,5,6	중1	고1
						남	여
구강검진	5,780	○	○	○	○	○	○

청구서류.. 1) 건강검사 비용 청구서 [서식4]

2) 학생 구강검진 결과 통보서 [서식2] 및 문진표 [별표8]

* 학교의 장은 검진기관의 검사비용 청구서 접수일로부터 15일 이내에 지급. 끝.

※ 서식이 필요하신 분은 본회 사무국(TEL 053. 424-9753)으로 개별신청하시기 바람.

첨    부 ···· 1) 구강검사 비용 청구서 [서식4]

2) 학생 구강검진 결과 통보서 [서식2] 및 문진표 [별표8]

경상북도 치과의사회 회 장   권     오     흥

본회 홈페이지를 많이 이용하여 주시기 바랍니다.

www.kda21.com

〔서식 4〕

건강검사 비용 청구서

1. 검사 학교명 :

2. 검사기관 내역

기관(병원)명		소재지	(☎ )			사 업 자 등록번호
청 구 인 (대표자)성명				주민등록번호

3. 청구내역 (총 청구금액 :               원)

(단위 : 원, 명)

검 사 종 목			검 사 비 (A)	실 시 인 원			청구금액 (A× B)	비고
				남	여	계(B)
건강검진 상담료 및 행정비용
구강검사
병리검사	소변(요단백,요잠혈)
	혈액	비만학생(혈당,총콜레스테롤,AST,ALT)
		여학생(혈색소)
	혈액형(ABO, RH)
	결핵(14“×14”)
	간염(B형간염 항원)
계

우리 기관에서 2011.   .   . ~ 2011.   .   .까지 실시한 학생 건강검사 실시자의 검사비용을 위와 같이 청구합니다.

청   구    일 :   2011 년   월   일

대표자(청구인) :                (인)

첨부 1. 학생건강검사결과통보서   매

2. 문진표                   매

〔서식 2〕

학생구강검진결과통보서 (앞면)
학 교 명	학교		학년/반/번호		학년 반 번
성 명		성별	남 여	생년월일

구강검사 결과 및 판정
초․중․고등학교 공통 항목							중․고등학교 추가항목
우식치아	①	없음	②	있음	상 ( )개 하 ( )개		치주질환	①	없음	②	있음		치은출혈/비대( ) 치석형성( ) 치주낭형성( ) 그 밖의 증상( )
우식발생 위험치아	①	없음	②	있음	상 ( )개 하 ( )개
결손치아 (영구치에 한함)	①	없음	②	있음	상 ( )개 하 ( )개		악관절 이상	①	없음	②	있음
구내염 및 연조직질환	①	없음	②	있음	( )		고등학교 추가항목
부정교합	①	없음	②	요교정	③	교정중	치아마모증	①	없음	②		있음
구강위생 상태	①	우수	②	보통	③	개선요망
							제3대구치 (사랑니)	①	정상	②		이상	( )
그 밖의 치아 상태	①	과잉치	②	유치 잔존	③	그 밖의 치아 상태:
종합소견
종합소견							가정에서의 조치사항

판 정 치과의사	면허번호		검진일 및 검진기관	검 진 일
	의 사 명	(인)		검진기관명

210㎜ × 297㎜

(일반용지 60g/㎡(재활용품))

<별도검사 결과의 기록표>                                            (뒷면)

검사일자	검 사 명	검사기관	검사 결과

※ 작성 및 관리방법

1. 학교의 장은 별도검사를 실시한 후 이상이 있는 경우에는 그 사항을 위 표에 기재한다.

[별표8] 구강검진 문진표
이 설문조사는 구강검진에 앞서 여러분의 구강증상과 구강건강행태에 대하여 미리 알아보고자 실시하는 것입니다. 설문 결과는 여러분이 진찰을 받을 때 참고하도록 할 것이며, 그 내용에 대하여는 비밀이 보장됩니다. 여러분의 솔직하고 성실한 답변은 여러분 자신에게 큰 도움이 될 것입니다. 본인이 작성하되 모르는 사항은 부모님(보호자)과 상의하여 정확하게 기재하여 주시기 바랍니다.			수검자 인적사항
			학교명	학교
			학년/반/번호
			성 명
			성 별	남 여	생년월일
구강 증상에 대한 물음			구강건강행태에 대한 물음
※ 최근 1년 동안 학생이 경험한 증상에 모두 “V"표시를 해 주십시오.			※ 학생의 구강건강행태에 해당하는 번호에 “V"표시를 하여 주십시오.
증상	①있다	②없다	7. 지난 1년간 치과병(의)원에 간 적이 있습니까? ①있다 ②없다 ③모르겠다 8. 어제 하루 동안 이를 닦은 때를 모두 표시해 주세요. ①아침식사 전 ②아침식사 후 ③점심식사 후 ④저녁식사 후 ⑤잠자기 직전 ⑥간식섭취 후 9. 과자 등 단음식이나 콜라 등 청량음료를 즐겨 먹습니까? ①그렇다 ②보통이다 ③아니다 10. 현재 사용 중인 치약에 불소가 들어있습니까? ①예 ②아니오 ③불소치약이 무엇인지 모름
1. 치아가 깨지거나 부러짐
2. 차갑고 뜨거운 음료 혹은 음식을 마시거나 먹을 때 치아가 아픔
3. 치아가 쑤시고 욱신거리고 아픔
4. 잇몸이 아프거나 피가 남
5. 혀 또는 입 안쪽 빰이 욱신거리며 아픔
6. 불쾌한 입 냄새가 남
※ 특별히 치과의사 선생님께 하고 싶은 말을 쓰십시오.

210㎜ × 297㎜

(일반용지 60g/㎡(재활용품))