◐ 목   차 ◑

발 간 문	1

I. 의료기관 영리법인과 치과계의 전망	3

제1장 ‘영리법인 의료기관'의 의미 고찰	5

제2장 ‘영리법인 의료기관' 논의의 배경 고찰	12

제3장 영리 법인에 관한 각계의 주장	21

제4장 ‘영리법인 의료기관'에 대한 찬성론과 반대론의 고찰	31

제5장 치과의료기관의 영리법인화에 대한 검토	39

제6장 대한치과의사협회의 기본 입장과 제언	47

II. 민간의료보험과 치과계의 전망	51

제1장 민간의료보험의 실체와 전망	53

제2장 치과계의 전망과 대응	72

III. 정부의 의료서비스 육성을 위한 주요 검토대상과제에 대한 분석과 고찰	77

제1장 정부가 보는 그간의 의료정책	79

제2장 의료서비스 육성 기본방향에 대한 검토	80

제3장 세부 분야별 설정 정책검토과제에 대한 분석	85

참고문헌	99

부    록	101

발   간   문

의료 환경이 급변하고 있다.

－－

"의료서비스 산업화"라는 정부의 정책의지에 대해 찬반 주장들이 쏟아져 나오고 있는 한편으로, 정부 내에서조차 부처별로 각기 다른 목소리가 나오고 있다.

2006년 보건의료의 두 가지 주요 담론으로 혹자는 한미 FTA(의료서비스의 산업화)와 건강 형평성(건강 양극화)를 들기도 하고,(한양대 의대 신영전, 2006) 일부 시민사회 운동 진영에서는 1. 한미 FTA저지와 약가 구조의 개혁, 2. 건강보험 보장성 개선과 의료급여 제도의 개혁, 3. 민간의료보험에 대한 대응을 주요 투쟁 이슈로 본다고 한다. (건강세상네트워크 김창보, 2006)

바야흐로 한국의 의료는 혼란 속에서 변화의 소용돌이 속에 있는 듯하다.

한국의료의 '변화' 혹은 '개혁' 필요성에 대해서는 의료 소비자인 환자, 공급자인 의료계, 보험자, 정부 모두가 공감대를 가지고 있다. 국민은 변화를 원하고 의료인과 정부 또한 그렇다. 다만, 한국의 의료시스템에 대한 증상ㆍ원인ㆍ처방 이 세 가지 영역에서 모두 각자의 이익과 정치적 입장, 철학에 따라 다른 결론과 대안이 나올 수 있다는 데서 문제는 시작한다.

최근의 의료기관 영리법인과 민간의료 보험의 활성화에 대한 논의는 국내의 의료 개혁 요구와 국외의 시장 개방 요구 사이에서 선택한 현 정부의 의료 산업화(의료서비스 산업화) 정책 중 한 부분이며, 보다 거시적인 정책적 기조에서 보면 90년대 김영삼 정부의 공기업 민영화, 즉 '공공서비스 분야 시장논리 도입'과 같은 맥락에서 이루어지고 있는 신자유주의 정책의 일환이라고 평가할 수 있다. 최근 일련의 의료관련 정부 정책은 이러한 정책기조 하에서 이해해야 한다.

1930년대 대공황으로 시장의 실패를 겪은 후 나타났던 수정 자본주의가 1970년대 다시 '복지과다' 등 여러 가지 문제에 봉착하자 '시장'(global market) 에 대한 재 믿음을 주장하며 나타난 경제정책 기조.  경쟁의 부활, 규제 철폐, 독점의 억제, 시장에 의한 자원의 효율 배분 등을 주장하며 생산양보다 생산성을 중요하게 생각한다.

세계경제에서 1973년 환율 자유화 이후 자본의 국제 이동 자유화, 대처리즘과 레이거노믹스 등의 정책이 대표적이다.  우리나라에서는 '세계화'로 지칭되기도 했다.

즉, 모든 문제의 원인은 시장의 왜곡에 있으므로 시장이 잘 돌아가면 해결된다는 것이 핵심 논리이다.

그러나 이러한 정부의 의료정책은 정책결과의 직접 당사자인 국민은 물론이요 의료계 각 주체들과의 충분한 사전조율과 검토를 거치지 않은 상태로 추진되고 있어 찬반 양측의 논란이 첨예하게 대립하는 한 원인이 되고 있다. 최근 제주도내 의료기관 영리법인 허용을 골자로 하는 제주특별자치도법 공청회가 시민단체 등의 반대로 제대로 치러지지 못한 것이 그 대표적인 예라 할 수 있다.

뒤늦게나마 최근 정부가 대통령 산하에 의료산업선진화위원회를 구성하여 각계의 논의를 수렴코자 하는 노력은 매우 환영할 만하다. 그러나 초기 인적구성에서 주요 시민단체가 참가를 거부하는 등의 혼선은 여전히 우려스럽다.

정부의 의료개혁 정책들은 그 필요성에 있어서는 일면 매우 시급하다. 그러나 아직 국제사회에서 의료시장 개방이 본격적으로 논의되고 있지 않다는 점을 고려해야 한다. 사회 공동체의 미래를 좌우할 정책결정에는 항상 많은 다양한 주장이 따를 수 있고, 그 주장이 첨예하게 대립할수록 보다 더 신중한 접근이 필요하다 하겠다.

대한치과의사협회는 '의료기관 영리법인', ‘민간의료보험’ 등에 대한 최근의 사회적 논의를 포괄적으로 검토하고 치과계의 입장과 대응책을 논의하기 위해 최근 1~2년 사이에 발간된 관련 자료들을 참고하여 치과계의 의견을 수렴코자 본 자료집을 준비하였다.

대한치과의사협회는 의료 공급자 단체의 일원으로서, 현재 진행되고 있는 의료정책 논의에 대해 국민과 의료계 및 치과의사 대중 모두의 이해를 돕고 소통을 확대하여, 의료 전반의 문제는 물론이고 구강보건의 고유한 측면에까지 논의를 확장하고자 한다. 이에 기존의 자료, 연구 성과, 주장 등에 대한 고찰과 논리적, 윤리적 검토의 결과를 자료집으로 엮었다. 이 같은 노력들이 지속적으로 이어져 사회 각 주체가 합의할 수 있는 정책적 대안으로 거듭나길 바라며 비록 부족하지만 우리의 노력이 그에 일조하기를 바란다.

대한치과의사협회   협 회 장   안 성 모

대한치과의사협회   치무이사   전 민 용

I. 의료기관 영리법인과
치과계의 전망

제1장  '영리법인 의료기관'의 의미 고찰

재정경제부를 중심으로 하는 의료서비스산업화 추진 논리의 핵심에는 영리법인이 있다.

영리법인을 반드시 허용해야 한다고 주장하는 이들은, 기존의 의료기관과는 달리 국민건강보험공단의 의료수가 통제를 받지 않고 5~6배의 의료수가를 자유로이 책정할 수 있고, 그럼으로써 고급의료 수요나 해외의료수요를 흡수할 수 있을 정도의 의료서비스를 제공하는 의료기관은 비영리의료법인으로는 불가능하다고 보고 있다.

또한 경제자유구역 내의 외국 병원이 요구하고 있는 요구조건인 본국으로의 과실 송금도, 모든 의료 수익을 의료기관에 재투자해야하는 비영리의료법인으로는 불가능하다고 주장하며, 규제위주의 의료정책을 시장주도형 의료정책으로 전환하여 의료를 기본권보다는 산업으로 육성하겠다는 정부의 의지 또한 환자 유치행위나 광고행위, 수익사업 등이 철저히 규제되는 비영리법인의 테두리 안에서는 불가능하다고 주장한다.

이러한 영리법인에 관한 논의가 왜 시작되었는지, 지금까지 비영리법인 의료기관은 어떤 법적 규제를 받고 있었는지에 대해 기본적 개념부터 먼저 살펴보자.

제1절 영리법인과 비영리 법인

영리법인이란 법인이 수익사업을 할 뿐만 아니라 이윤을 이익배당, 잔여재산의 분배 등 어떤 형태로든지 구성원에 귀속시키려는 목적을 가진 법인으로 상법상의 합명회사ㆍ합자회사ㆍ주식회사ㆍ유한회사 등이 이에 해당된다. 영리법인의 설립은 준칙주의에 의해 이루어진다.

반면 비영리법인이란 학술, 종교, 자선, 기예, 사교 기타의 영리 아닌 사업을 목적으로 하는 법인이며(민법 제32조), 비영리사단법인과 비영리재단법인이 있다. 비영리법인에 대하여는 일반법으로서 민법이 규율하고 있으며, 민법은 비영리법인의 설립에 대하여 허가주의를 취하고 있다. 의료법인은 의료법이 규율한다.

비영리법인이라고 하더라도 이윤을 구성원에게 분배하지 않는 한 비영리사업의 목적을 달성하기 위하여 본질에 반하지 않는 정도의 수익행위를 하는 것은 허용된다.

따라서 영리법인과 비영리법인의 가장 큰 차이점은 이윤의 분배, 즉 주주배당으로 대표되는 구성원간의 수익 분배의 여부라고 할 수 있다.

<표1-1> 영리법인과 비영리법인의 특징

구분	영리법인	비영리법인
잉여금 처분	출자자 배당 가능	법인 내 적립(원외유출금지)
세금	상법상 영리기업에 준하는 세율 적용	세금 감면 가능(우리나라의 경우 병원에 대한 세금혜택은 극히 미약)
사업	수입극대화를 위한 사업 수행	공익적 사업 요구, 정부규제강화, 수익사업제한
운영비	진료수입과 수익사업으로 조달	전적으로 진료수입에 의존
정부지원	거의 없음	국가 및 지방자치단체의 재정 및 인력 등 지원 가능 (우리나라의 경우 극히 미약)
청산	자유로이 매각 가능	잔여재산 국고 귀속

출처 : 임융의 "의료시장 개방과 영리법인병원", 자유의료포럼 발표자료, 2003. <김원식 : 병원의 영리법인화와 민간건강보험도입방안. : 동북아 의료중심국가 어떻게 갈 것인가 정책토론회 자료집, 2004>에서 재인용

제2절 현행 의료법상 법인 의료기관(의료법인)의 의미

의료기관의 설립주체인 의료법인에 대하여 현행 의료법은 다음과 같이 규정하고 있다.

1. 비영리법인과 의료법인은 의료법 제30조에 의거하여 의료기관을 개설할 수 있다.

2. 의료법인은 비영리법인이자 공익적 성격의 법인이다.

의료법시행령 제18조는 "의료기관을 개설한 비영리법인은 의료업을 행함에 있어서 공중위생에 기여하여야 하며, 영리를 추구해서는 안 된다" 고 명시하고 있다. 또한 법44조는 의료법인에 관하여 의료법에 규정한 것을 제외하고는 민법 중 재단법인에 관한 규정을 준용하도록 하고 있다. 즉 잉여금의 처분을 법인의 구성원에 돌아가는 것을 막고 있는 것이다.

3. 의료법인의 설립은 허가제이다

의료법 제41조에 의거하여 의료법인을 설립하려면 당해 법인의 주된 사무소의 소재지를 관할하는 시도지사의 허가를 받아야 하며 개설하는 의료기관에 필요한 시설 또는 이에 소요되는 자금을 보유하여야 한다.

위와 같이 의료법인도 실질적 성격으로는 비영리법인이므로 현행법상 의료기관을 개설할 수 있는 법인은 비영리법인으로 한정된다고 할 수 있다.

제3절 현행 의료기관 개설자격의 제한에 관한 근거

따라서 현행 의료법상 의료기관 개설의 자격은 자연인인 경우 의료인으로, 법인인 경우 비영리법인으로 한정된다고 할 수 있다.

이를 지지하는 의료기관 개설자격의 법정화에 대한 판례를 보면 다음과 같다. 이 판례들의 판결근거를 살펴보면 의료가 왜 다른 산업과 차별화되어야 하는지에 관한 사회적 통념을 알 수 있다.

1. 서울고등법원(1983.6.1 선고 83나274판결)

의료행위를 상법상의 영업이나 상거래로 볼 수 없다는 입장을 취하였다

2. 대법원(2003.4.22 2000다2390판결)

의료기관의 개설자격을 법정화한 의료법 제30조 제2항의 규정취지가 국민보건위생상의 중대한 위험을 방지하기 위하여 제정된 이른바 강행법규에 속한다는 판시를 하였다.

3. 헌법재판소(2005.3.31 2001헌바87결정)

의료인 의료법인 등 일정한 자만 의료기관을 개설할 수 있도록 규정하고 있는 의료법 제30조 제2항 등의 규정에 위반한 자 부분이 위헌이 아니라고 결정하였다. 판결 근거에 대해서는,

"국가는 국민의 건강을 보호하고 국민에게 적정한 의료급여를 보장하여야 하는 사회 국가적 의무를 지고 있다. 즉 보건의료는 단순한 상거래의 대상이 아니라 사람의 생명과 건강을 다루는 중대한 것으로, 의료기관을 개설하는 주체에 대한 규율이 가지는 사회적 기능이나 사회적 연관성은 매우 크다. 의료인이 아닌 일반 개인과 영리법인의 의료기관 개설을 허용할 경우, 의료기관의 명칭 아래 의료인 아닌 자에 의한 무면허의료행위가 성행할 우려가 있으며, 의료기관의 경영주체와 의료행위를 하는 의료인이 분리됨에 따라서 보건의료의 질이 저하되거나 지나친 영리위주의 과잉 의료행위 등 진료왜곡, 의료자원 수급 계획의 왜곡, 소규모 개인소유 의료기관의 폐업, 투자자의 자본 회수 등에 따른 의료기관 운영의 왜곡 등이 발생할 우려가 있다. 우리나라의 취약한 공공의료의 실태, 국민건강보험 재정 등 국민보건 전반에 미치는 영향, 보건의료서비스의 특성, 국민의 건강을 보호하고 적정한 의료급여를 보장할 사회국가적 의무 등에 비추어 보면, 의료의 질을 관리하고 건전한 의료질서를 확립하여 국민의 건강을 보호 증진하고, 영리 목적으로 의료기관을 개설하는 경우에 발생할지도 모르는 국민 건강상의 위험을 미리 방지하기 위하여 이 사건 법률조항들에 의하여 의료인이 아닌 자나 영리법인이 의료기관을 설립하는 자유를 제한하고 있는 입법자의 판단이 입법재량을 명백히 일탈하였다고 할 수 없다"고 판시하였다.

위 결정 당시 두 헌법재판관(권성, 송인준)의 반대의견 즉 위헌의견이 소수의견으로 제출되었는데 그 근거는 다음과 같다.

"건강하게 생활하고 높은 수준의 의료행위를 받을 권리는 국민의 인간다운 생활을 할 권리의 기본 전제이다. 의료인이 아닌 자가 의료인을 고용하는 방식으로 의료기관을 개설하는 행위를 막는 것이 의료의 질과 의료질서를 확립하기 위한 적절한 수단인지 의문이다. 의료기관의 개설자가 누구이든 의료행위를 하는 사람이 의료인이기만 하면 국민 보건에 문제될 것이 없다. 의료기관을 개설할 수 있는 주체를 의료인 등으로 한정한 결과 보건의료서비스 공급자의 경쟁을 약화시키고, 원하는 품질의 보건의료서비스를 제공하는 의료기관을 선택하는 의료소비자의 자기결정권을 현저히 제한 받는 불이익을 초래한다. 이 사건 법률조항들은 과잉금지의 원칙에 위배하며, 의료기관 개설을 통하여 생활의 기본적 수요를 충족하고 계속적인 소득활동을 하고자 하는 의료인 아닌 자 및 영리법인의 직업 선택의 자유를 실질적·전면적으로 제한하고 의료소비자의 의료기관 선택권을 침해한다."

위와 같은 헌법재판소에 판결에 대하여 이민종 변호사(법무법인 해마루)는 "위 결정만을 놓고 보면 현재 정부 일각에서 추진하겠다고 발표한 영리법인화 허용은 위헌이라고 생각할 여지가 있으나, 헌법재판소의 병원의 영리법인화를 허용하지 않고 있는 현행 법률이 위헌이 아니라는 판결은 소극적 판단에 지나지 않으므로, 의료법을 개정하여 병원의 영리법인화를 허용하는 것이 반드시 위헌이라고 단정할 수는 없다"고 해석하였다(이민종 : 병원의 영리법인화 허용에 대한 법률적 검토와 법제도의 개혁방안)

그러나 여전히, 헌법재판소가 위와 같은 법률적 판단을 통해 보호하고자 했던 어떤 가치가 이제는 다른 법의 출현과 함께 폐기 처분해도 될 가치인지, 혹은 어떤 다른 보호장치로 인해 여전히 보호받을 것인지에 대한 논란의 여지는 크다.

제4절 영리법인이 의료기관을 개설할 수 있다는 근거가 될 수 있는

새로운 관련법률

이는 주로 정부의 의료시장 개방 의지에 따라 최근에 신설, 변경된 법률들이다.

1. 외국인투자촉진법

법 제3조 제1항에 의거하여 투자에 의해 발생되는 이익과 매각대금 등을 대외 송금할 수 있도록 하고 있어 의료기관에 대한 외국인 투자 시 의료법 조항과 충돌이 일어날 소지가 있다.

2. 경제특별구역의지정및운영에관한법률

법 제21조에 의거하여 외국인이 의료기관이나 약국을 개설할 수 있도록 허용하고 있는데 여기서 외국인의 의미에 관해 명백한 규정은 없으나 민법규정에 의해 외국인의 의미는 외국인 자연인과 외국인 법인으로 볼 수 있고, 법규정상 외국인 법인의 경우 비영리법인에 제한한다는 규정이 없으므로 영리법인도 포함되는 것으로 해석할 수 있다(*전현희. 영리의료법인과 의료법적 쟁점)고 보고 있다.

제5절 영리의료법인을 도입할 때 검토될 의료법상 규정

(*전현희. 영리의료법인과 의료법적 쟁점)

현행 의료법상 의료기관의 영리법인 허용은 불법이다. 그러나 다른 법에서는 그렇지 않다. 그러므로 만약 정부가 의료기관의 영리법인을 허용하고자 한다면 법률의 충돌을 피하기 위해서 다음과 같은 의료법 규정들을 모두 검토 혹은 개정해야 할 것이다. 하지만, 모든 법 규정에는 반드시 그 법을 통해 구현하고자 하는 가치가 존재하므로, 이는 단순한 법 개정의 문제라기보다는 기존 법에서 보호하고자 했던 가치의 개정문제로 보아야 할 것이다.

1. 의료법인의 설립형태에 관한 규정

의료법인과 민법 또는 특별법에 의해 설치된 비영리법인만 가능하게 되어 있는 법 제30조 제2항의 규정에 영리의료법인도 추가로 허용하여야 한다.

2. 의료법인의 영리추구금지규정

의료업을 행함에 있어 공중위생에 기여하여야 하며, 영리를 추구하여서는 안 된다는 의료법 시행령 제18조의 규정을 개정하여야 한다. 비영리법인의 경우에는 계속적으로 이 규정을 적용 받을 것으로 예상되며, 영리의료법인에 대하여는 이러한 영리추구의 금지규정의 적용을 배제하거나 완화하는 쪽으로 개정될 것이다. (이때 영리의료법인이라 하더라도 공익목적과 영리추구의 조화를 이룰 수 있는 방향으로 개정함이 바람직하다)

3. 의료법인에 대한 일반인의 투자 및 이익회수규정

현행의료법에서는 일반인이 의료법인의 형태로 의료업에 참여하는 것은 가능하나 비영리법인의 형태로만 가능하므로 투자이익을 회수하는 것은 불가능하다. 이에 대한 개정이 필요하다.

4. 의원 및 병원의 개설자격 제한에 관한 규정

영리의료법인이 도입되어 의료법인의 영리추구행위 제한 규정이 폐지 혹은 완화될 경우 일반인에게도 의료법인의 형태가 아닌 병ㆍ의원에도 투자를 허용할 것을 요구하는 주장이 제기될 것으로 예상된다. 왜냐하면 의료인의 경우 개설한 의료기관의 수익이 소유주인 의료인 자신에게 모두 귀속되므로 병ㆍ의원 소유 의료인은 의료업을 통하여 사실상 수익활동을 하고 있으며, 이러한 의원 및 병원을 통한 수익행위가 의료인에게만 독점적으로 허용되는 것은 법인과 자연인을 차별하는 것이라는 주장이 제기될 가능성이 있기 때문이다.

5. 의료광고 제한에 관한 규정

현행 의료법과 동법 시행규칙에서는 광고내용, 광고매체 및 광고회수에 대하여 규제가 엄격하다. 그러나 영리의료법인이 도입될 경우 이는 의료기관의 경영에도 시장원리에 따른 경쟁원리가 작용된다는 것을 뜻하므로 현행의 엄격한 의료광고 규제는 완화가 될 가능성이 많다.

6. 환자유치에 관한 규정

의료법 제25조 제3항에 의하면 누구든지 국민건강보험법 또는 의료급여법의 규정에 의한 본인부담금을 면제 혹은 할인하는 행위, 금품 등을 제공하거나 불특정 다수인에게 교통편의를 제공하는 행위 등 영리를 목적으로 환자를 의료기관 또는 의료인에게 소개, 알선, 유인하는 행위 및 이를 사주하는 행위를 하지 못하도록 규정하고 있다. 그러나 영리의료법인이 도입될 경우 병원의 수익을 높이기 위하여 환자수를 늘리고자 이러한 환자유치금지규정의 완화 혹은 폐지를 요구할 가능성이 높다.

7. 의료외의 영리기업활동 제한에 관한 규정

의료법 제42조에 의하여 의료법인은 그가 개설하는 의료기관에서 의료인 및 의료관계자의 양성 또는 보수교육의 실시나 의료 또는 의학에 관한 조사연구 의료업무를 하는 외에 별도의 영리를 위한 의료부대사업을 할 수 없으나 영리의료법인이 도입되면 병원의 수익을 제고하기 위한 건강보조식품이나 화장품, 특수 의료용구 등 의료 외의 영리기업 활동의 허용을 요구할 가능성이 높다.

8. 국민건강보험법상의 규정

국민건강보험법 제40조 제1항에 의하여 의료법에 개설된 의료기관은 제4항에 의하면 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못하게 되어 있다. 또한 동법 제39조 제2항은 요양급여의 방법 절차 범위 상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정한다고 규정하고 있다. 그러므로 시장경제원리에 따른 환자에게 주는 서비스의 질적 수준에 따라 치료비를 차등 청구하는 것이 금지되어 있다. 영리의료법인이 도입될 경우 동법에 의한 요양급여통제 완화가 요구될 가능성이 있고, 공적 보험으로서의 기능이 강조되어 이러한 요구가 달성되지 못할 경우 민간보험의 확대를 요구할 가능성이 높다.

이전에 요양기관 강제지정제도에 대한 헌법소원이 있었는데 이 제도가 합헌이라고 헌법재판소가 판시하였다. 대한의사협회가 요양기관 강제지정제도에 관하여 "모든 의료기관을 의료보험 요양기관으로 강제 지정하는 제도는 직업의 자유를 침해한다"며 1999년 7월과 2000년 8월 각 헌법소원 사건(99헌바76, 2000헌마505)을 제기하였던 바, 헌법재판소는 재판관 7대2 의견으로 합헌 결정을 내린 바 있다. 재판부는 결정문에서 "요양기관 강제 지정제는 사회보험의 형태로 이뤄지는 현 의료보험체계의 기능을 확보하고 피보험자인 국민에게 원활한 보험급여를 보장하고자 하는 것으로 그 입법목적이 정당하다"며 "우리 의료 기관 중 공공의료기관이 약 10%에 불과하기 때문에 민간의료기관을 의료보험체계에 강제 동원하는 것이 의료보험의 시행을 위해 불가피하다"고 밝히면서도 "국가는 이 제도가 보다 근본적으로 의료인의 기본권을 포괄적으로 제한하는 제도라는 인식을 깊이 인식, 장기적 안목에서 공공의료기관을 확충하거나 보험 급여율을 높이는 등의 다양한 방법을 통해 민간 의료기관이 의료보험 체계에 자발적으로 참여할 수 있는 환경이 조성되도록 노력을 기울여야 할 것"이라고 지적한 바 있다.

제2장 '영리법인 의료기관' 논의의 배경 고찰

제1절 직접적 배경 : 경제자유구역 내 외국 병원에 대하여

1. 경제자유구역(FEZ)이란?

경제자유구역(FEZ, free economic zone) 은 중국이 외국기업의 투자를 유치하기 위한 전략으로 쓰기 시작한 이래 국제적 용어로 정착한 용어이다. 주로 자유무역지대나 자유수출지대, 수출 가공 지역 등을 의미하는데 현재 인천 송도에는  서비스기업, 연구기관, 대학 등의 국제 네트워크 중심을 추구하는 지식 창조형 FEZ가 추진 중에 있다.

경제자유구역의 대표적인 특혜로는 인프라 제공, 규제완화, 세제, 행정 특혜가 있으며 한국정부의 경제자유구역기획단은 '외국병원 및 약국개방', '의료인 자격 예외허용', '외국 의사 약사의 면허 허용'과 같은 의료관련 인프라 제공도 목표로 하고 있다.

또한  "FEZ의 출발은 1국 2체제로 하되, 궁극적으로는 전국적으로 확산되어야 한다(삼성경제연구소, 2002. 재인용)", "외국인 투자유치를 위해서는 FEZ 뿐만 아니라 한반도 전체를 대상으로 정책을 수립, 집행해야 한다(경제자유구역기획단 합동워크샵 발표자료, 2004. 재인용)"는 주장처럼 FEZ를 전국적으로 확산하고자 하는 정책적 지향성을 가진 그룹들도 존재한다. 실제로 현재 진행되고 있는 한미자유무역협정(한-미 FTA 협상)을 FEZ 의 전국적 확산이라고 보는 시각도 있다.

정부의 FEZ관련 추진경과를 살펴보면 다음과 같다.

- 2002 김대중 대통령 연두 기자회견 : "동북아 비즈니스 중심국가" 건설 천명

- 2002. 8. 재경부 "경제특구법률안" 입법예고

- 2003. 7. 1. "경제자유구역의 지정 및 운영에 관한 법률" 시행

(현재 3개 지역 지정: 인천, 광양, 부산/진해)

- 인천: 2008년까지 1단계 개발완료 / 2020년 2단계 개발완료 예정

- 광양, 부산/진해는 2020년까지 단계별 개발계획

- 2004. 8. 3. FEZ기획단 보도자료 "순조롭게 진행되고 있다... 이미 세계적 학교 병원들이

진출의사를 밝혔고, 금년 하반기 중에는 구체적 투자방안이 마련될 것이다"

한편 FEZ에 대해 2003. 민주노총은 규제완화로 인한 근로조건악화의 확산을 우려했고 2002. 11. 27. 한겨레신문에서는 "외자유치가 아니라 국내기업에 대한 특혜수단으로 활용될 가능성이 크다" 고 지적했다. 외국인 출자총액 10% 이상이면 외국기업으로 인정한다면 삼성전자 55%, SK텔레콤 81%, 현대자동차 49%, 삼성화재 52%등 모든 국내 기업도 특혜의 대상이 될 것이기 때문이다."라고 언급하는 등 우려의 목소리가 높다.

2. FEZ내 외국인병원

애초에 정부가 주장한 외국인병원 설립의 목적은 FEZ내 거주 외국인의 의료이용 편의 제공이었다.

* 외국인의 국내의료기관 이용시 애로사항 복수응답 결과 (2004 전경련. 재인용). *

- 의료진과의 의사소통 불편 51%,

- 외국인 진료소 부족 28%,

- 외국보험 미취급 25%,

- 진료내용설명 불충분 24%,

- 외국어 영수증 처방전 미발급 15%,

- 의료기기불결 13%

- 대기시간 10%,

- 의료비용 과다 9%  등

그러나 이후 해외유출 의료이용의 흡수, 해외환자의 국내 유치 촉진, 대외적 이미지 제고 (브랜드병원을 유치함으로써 FEZ의 대외이미지 제고, 투자에 우호적 조건 형성)등의 목적들이 추가되었다.

현행법으로도 의료기관에 대한 외국인 투자는 가능하지만 비영리법인 형태에서는 구성원 수익분배가 불가능하므로 외국인 투자자들은 본국으로의 과실송금(果實送金)이 불가능하다. 따라서 인천 FEZ 내 외국병원의 투자유치 유인을 위해서는 과실송금이 가능한 형태의 의료기관 영리법인이 필요하게 되었다.

이에 정부는 다음과 같은 경과로 의료기관 영리법인을 추진하게 된다.

▷ 2002. 7. 재경부 : 영리법인화 방침 발표 ⇒ 복지부 반발 ⇒ 비영리 법인으로 선회하되 예외적 과실송금 방안 모색 + 민간의료보험 도입방안 마련 중.

▷ 2004. 3. 복지부 ‘동북아중심병원 유치를 위한 TF’ 내용 : 외국자본과 국내자본 합자경영. 내국인 및 외국인 의료인력 고용. 동북아국가 환자 우선 진료하되 국내 공공의료기관 확충 후 내국인 진료허용 검토. 진료비전액 환자부담.

▷ 2004. 5. 13. PIM사(필라델피아 9개병원 연합체) : 500병상 규모 병원 설립 양해각서 체결

▷ 2004. 재경부 비공개 보고서. "경제자유구역 내 세계 일류 합작의료기관 설립 및 운영방안" 영리법인 허용, 내국인진료 허용, 건강보험 적용시 진료비 차액청구 허용, 진료비수준은 기존 수가 6배

▷ 2004. 8. 3. medigate news : "재경부가 국내의료비 6배수준 balanced billing 허용방안 제안"

▷ 중국은 중의학, 일본은 노인전문요양시설 진출의사 표명

▷ 한국중화총상회와 차이나시티 건설 추진

▷ 2005년 11월03일 :  재경부 경제자유구역기획단은 인천 송도 국제병원 설립과 관련, 우선협상 대상자로서 New York Presbyterian 병원을 선정했다고 밝힘.

▷ 송도 국제병원은 600병상 규모의 종합병원으로서 2008년말 개원을 목표로 하고 있으며, 전체의료진의 10%이상을 NYP와 코넬의대 측이 교수급으로 파견할 예정임.

▶ 현행 외국인 전용의료기관 관련 법률

제23조 (의료기관 또는 외국인전용 약국의 개설<개정 2005.1.27> 개정전:

① 외국인은 의료법 제30조제2항의 규정에 불구하고 보건복지부장관의 허가를 받아 경제자유구역에 의료기관을 개설할 수 있다. 이 경우 의료기관의 종별은 동법 제3조의 규정에 의한 종합병원 · 병원 · 치과병원 및 요양병원으로 한다. <개정 2005.1.27>

② 외국인은 보건복지부장관에게 등록하는 경우 경제자유구역에 외국인전용 약국을 개설할 수 있다.

③ 보건복지부장관은 제1항의 규정에 따라 의료기관을 허가하는 경우에는 경제자유구역위원회의 심의 · 의결을 거쳐야 한다. <개정 2005.1.27>

④ 이 법에 의하여 개설된 의료기관 또는 외국인전용 약국은 의료법 또는 약사법에 의하여 개설된 의료기관 또는 약국으로 본다. <개정 2005.1.27>

⑤ 제1항 및 제2항의 규정에 의하여 개설된 의료기관 또는 외국인전용 약국은 국민건강보험법 제40조제1항의 규정에 불구하고 동법에 의한 요양기관으로 보지 아니한다. <개정 2005.1.27>

⑥ 외국의 의사 · 치과의사 또는 약사면허 소지자는 보건복지부장관이 정하는 기준에 적합한 경우 경제자유구역에 개설된 의료기관 또는 외국인전용 약국에 종사할 수 있다. 이 경우 외국의 의사 · 치과의사 면허소지자는 의료법 제2조에 허용된 의료인 종별 업무범위를 벗어날 수 없다. <개정 2005.1.27>

⑦ 외국인전용 약국에 종사하는 약사는 내국인을 대상으로 의약품의 조제 또는 판매를 할 수 없다. <개정 2005.1.27>

⑧ 외국인전용 약국 개설자는 시설의 내 · 외부에 외국인전용 약국임을 내국인이 알 수 있도록 명확하게 표시하여야 한다. <개정 2005.1.27>

⑨ 보건복지부장관은 의료기관 또는 외국인전용 약국 중 관련 규정의 적용을 위하여 필요한 사항을 별도로 정하고자 하는 경우에는 경제자유구역위원회의 심의 · 의결을 거쳐야 한다. <개정 2005.1.27>

3. FEZ내 외국 병원 허용근거와 반대 측의 주장

정부가 내세운 FEZ내 외국병원 허용의 주요 근거로는 앞서 언급한 바와 같이 외국인 편의 제공 주장, 해외유출 의료이용 흡수 주장, 해외환자의 국내유치 주장, 대외적 이미지 제고 주장, 국내 병원의 질 향상 유도 주장, 선진 관리 경영기법 도입 주장 등을 들 수 있다.

하지만, 이에 대해 반대측은 다음과 같은 주장을 펴고 있다.

가. 진료비가 국내 진료비의 5-6배 이상으로 예상되므로 민간의료보험이 도입된다 해도 FEZ내 근무하게 될 외국인 근로자의 의료비 부담이 과중해 지며, 근로자의 부담은 기업부담으로 전가된다는 점에서 외국인 편의 주장은 좀 더 신중할 필요가 있다.

나. 해외의료이용자는 연간 1만 명 수준으로 일부의 연간 의료비 1조 유출 주장(기타 연간 의료비 유출로 5천억설, 1천억설 등이 있다.)은 근거가 없고, 해외유출 의료이용의 50% 이상은 원정출산(연간 5,000 - 7,000 명)이기 때문에 그나마도 흡수 가능한 해외유출 의료이용은 20 - 30% 수준일 것으로 예상된다. 오히려 FEZ내 외국계병원의 과실송금을 통한 외화 유출로 의료 무역수지 적자가 늘어날 가능성이 높다.

다. 해외환자의 국내유치 주장에서 언급하는 싱가포르 병원의 성공 사례는 언어와 문화의 동질성, 지리적 접근성, 의료 인프라가 취약한 인접국가에서 유입 등이 주 배경이다. 미국의 사례도 유명도, 의료 이외의 요인 등 해외 의료수요 유치전략이 복합적이라고 볼 수 있다. 따라서 해외환자 유치를 위해서는 외국병원을 들이기보다 국내병원 중 특화된 분야를 지원하는 것이 더 적절할 것이다.

라. FEZ의 대외적 이미지 제고 주장도 외국기업이 고가의 특급병원보다 적정비용의 양질의 병원을 원할 것이라는 면에서 설득력이 부족하다.

마. 국내 병원의 질 향상 유도 주장은, 국내 진료비보다 5-6배 비싼 진료비에 기반한 최신의료 서비스를 국내 의료에 적용하기가 거의 불가능하다는 면에서 또한 설득력이 약하다. 오히려 외국병원과의 비교로 국내 병원에 대한 환자들의 불만이 커지고, 이에 상응하기 위한 투자증가는 경영악화를 가져올 수 있다. 중국의 경우 외국병원을 유치했지만 전반적인 의료의 질이 향상되기보다는 비영리법인의 제왕절개술률이 10배 이상 증가하는 등 부작용이 크다고 한다.

바. 마지막으로 선진 관리 경영기법 도입 주장은,  관리 경영기법이 해당국가의 보수지불제도와 밀접하게 연관되어 있다는 점에서 국내의 현행 행위별수가제 하에서는 큰 효용이 없다고 볼 수 있다.

그럼에도 불구하고 FEZ내 외국병원은 이미 영리법인 형태로 허용되었고 FEZ가 인천이외의 지역으로 확대될 경우 이와 관련된 법들도 국내 일반법화 될 수 있다.  그 영향권은 인천, 광양만권, 부산/진해권, 상암동, 제주도 등 경제자유구역(예정지 포함)들이 포함되며  의료 특구 예비신청지인 광주 동구, 전북 군산, 대구등과 기업도시 유치 희망지인 강원도 원주, 전북 익산 군산, 전남 무안 광양, 경북 포항, 경남 진해 진주, 제주 서귀포 등 9개 시ㆍ군 등도 그 영향권에 포함된다고 볼 수 있다. 따라서 국내 의료기관과의 역차별 논란은 더더욱 불가피해졌다.

이것이 의미하는 바는 대단히 크다.

WTO DDA와 무관하게 외국 의료인의 면허를 인정하게 되므로 의료시장 개방의 실질적 출발점이 될 것이며, 영리법인 허용이 전국적으로 확산된다면 수익성 높은 일부 병의원에만 투자가 집중되어 대부분 지역의원들의 경영악화로 지역의료기반이 약화될 수 있다.

부유층만의 차별화된 진료는 계층 간 격차를 심화하고 고가 진료위주의 진료양태로 의료비 앙등을 불러 올 것이다. 외국계 병원을 건강보험 요양급여기관으로 인정하지 않는다 해도 높은 진료비 수준이 국내 건강보험 수가 결정에 영향을 미칠 것이기 때문이다. 결과적으로 건강보험 재정지출을 증가시키는 방향으로 작용할 것이고 의료보장 일반에 대한 국민 불만은 물론이요 병의원의 불만도 고조되어 결과적으로 민간보험이 활성화될 수 있는 여건 조성으로 이어질 가능성이 높다.

결국 FEZ내 외국병원을 반대하는 측의 결론은 다음과 같다.

외국인 편의제공과 의료부문 활성화는 별개의 정책 사안으로서 정책 자체가 부정확하고 과장된 정보에 기초하고 있으며, 이해당사자간의 갈등 (외국계 대 기존 국내 병의원, 합작한 국내병원 대 기존 국내 병의원, 투자유치성공병원 대 투자유치실패 대다수 병원, 고소득층 대 대다수 국민, 기존 국내 병의원 대 현행 의료 불만 대다수 국민, 기존 국내 병의원 대 보험자 및 정부, 현행 제도에 불만인 대다수 국민 대 보험자 및 정부)을 격화시킬 수 있는 정책, 즉 보건의료와 건강에 대한 몰이해에 기초한 정책이라는 것이다.  따라서 정책결정 및 추진과정에 전문가 참여가 배제되고 관련내용이 전혀 공개되지 않음으로 인해 정책오류를 수정할 기회를 놓치게 될 수 있기 때문에 논의가 성숙될 때까지 추진을 중단해야 한다고 주장한다.

이처럼 FEZ내 외국병원에 대해서도 당시 각계의 주장이 매우 첨예하게 대립하였다.

<표1-2> 경제자유구역 외국병원에 대한 각계의 입장(2004)

	외국인 전용병원 설립	내국인 진료허용	영리법인 허용	건강보험 적용	경제자유구역 외국의료면허 인정	비고
재정경제부	부정적 (외국인 전용인 경우	찬성	찬성	가능성	찬성	현재 흐름 주도
보건복지부	찬성	조건부 찬성	긍정적 검토	부정적	조건부 찬성	초기 : 재경부 방침에 대립 현재 : 재경부 방침을 따름
대한의사협회	조건부 수용	반대	전반적으로는 부정적 (일부찬성)	부정적	반대	전반적 반대입장
대한병원협회	긍정적	조건부 찬성	조건부 찬성	-	-	병원업계 산적한 문제의 돌파구로 인식
시민사회단체 건강사회를 위한 치과의사회, 건강사회를 위한 약사회, 노동건강연대, 인도주의실천의사협의회, 참의료실현청년한의사회, 건겅세상네트워크, 경제정의실천시민연합, 기독청년의료인회, 서울YMCA, 의료생협연대, 전국농민회총연맹, 전국민주노동조합총연맹, 보건의료관련노조(전국보건의료산업노동조합, 전국사회보험노동조합, 전국연구전문노조보건사회연구원지부), 평등사회를 위한 민중의료연합, 한국농업경영인중앙연합회, 한국장애인단체총연맹	경제자유 구역 자체 반대	반대	반대	반대	반대	강한 반대 입장

영리법인에 대한 외국 사례를 살펴보면 싱가포르의 경우에도 해외환자와 고급의료에 한해서만 기업원리를 적용하고 있고 미국을 제외하고는 국가의 전체 의료를 산업으로 분류하고 기업원리로 운영하는 국가는 별로 없다. 일본의 경우에도 한때 의료기관 영리법인 허용이 검토되다가 폐기된 적이 있고, 의료 특구 구상에 대해서도 후생노동성과 일본의사회(2003. 3)가 반대하고 있는 등 신중한 접근이 세계적 추세라 볼 수 있다.

제2절 근본적 배경 : 정부의 의료산업화 정책에 대하여

정부의 영리법인 관련 정책은 위와 같은 다양한 법적, 정치적 배경과 경제 활성화의 명제 등과 상호 연결되어 있기 때문에 간단하게 따로 분리해서 이해할 수 없다.

따라서 영리법인 문제의 본질을 이해하기 위해서는 정부의 의료관련 정책 전반 즉, 정부의 의료산업화 정책에 대한 이해가 선행되어야 한다.

1. 의료산업화의 개념 정의

의료산업을 구성하는 4대 영역은 의료서비스ㆍ제약ㆍ의료기기ㆍ생명공학 영역으로 나눌 수 있는데, 제약, 의료기기, 생명공학은 이미 산업의 영역이기 때문에 최근 언급되는 의료산업화의 핵심은 의료서비스 산업화를 의미한다고 볼 수 있다.

의료서비스 산업은 제약, 의료기기, 생명공학 분야와 함께 의료산업을 구성하는 중요한 영역인 동시에 여타 의료산업 영역에서 생산된 제품과 기술의 소비주체로서 보건 의료산업에서 가치사슬의 중심점에 있다. (*한국보건산업진흥원, 2004)

2. 정부의 의료서비스산업화 추진 경과

정부는 작년 하반기부터 의료서비스 분야를 '차세대 성장 동력산업'으로 규정하고 이를 위한 제도 정비를 추진하고 있다.

앞서 언급한 바와 같이  2004. 12. 31 경제자유구역법 통과로 경제자유구역 내 건강보험 비적용 외국 병원 설립과 내국인 진료가 허용되었고 건강보험당연지정제의 예외적용을 받는 영리법인병원을 허용한 바 있다. 그 외 기업도시법, 제주특별자치도 법등을 통해 지역적 한계를 넓혀가고 있다.

노무현 대통령은 올 초 연두기자회견부터 "의료서비스=산업"이라는 내용을 강조했고 2005. 2. 25 국정취임 2주년 연설에서는 "우수 인재가 의대로만 몰린다고 한탄만 할 것이 아니라 의료산업을 국가 전략산업으로 삼고 돈이 들어오게 하고 일자리도 만들어내야 한다", "고급 수요를 충족시키는 서비스산업의 경쟁력을 강화해 의료비의 해외 유출을 막을 것" 이라고 말하는 등 영리법인화 등의 정책이 일개 정부 부처 추진 사항이 아니라 정부의 대표적 정책임을 강조하고 있다.

뒤이어 2005. 3. 18 제 1차 서비스산업관계장관회의에서는 "의료분야가 이제까지 공공성을 지나치게 의식하여 산업적 발전 측면을 소홀히 하고 지나친 규제일변도의 정책을 취해왔다" 라고 선언하면서 그간 의료산업화에 일관된 반대 입장을 견지하던 복지부의 입장 변화가 나타나기 시작하였다. 그 결과로 2005. 5. 13 보건복지부에서는 "영리법인형태의 의료기관을 허용하는 방침 및 부대사업을 확대하는 방향으로 제도를 개선하겠다는 방침을 발표하고 '의료산업육성협의회'를 구성하였다.

그 후  2005. 8. 15 대통령령으로 '의료산업선진화위원회' 를 구성하고 산하 소위원회로  '의료산업발전 소위원회', ' 보건의료서비스제도개선 소위원회'를 두어 관련 단체장과 인사들을 위원으로 선임하였으나 참여연대 등 일부는 위원회 참여를 거부하기도 하였다.

2005. 9월에는 "제주도 도내에서 외국자본은 물론 국내자본의 의료기관 영리법인 설립 허용 등 특례 도입"을 목표로 제주특별자치도법 기본계획안을 발표하고 연내 법안 통과를 시도하였으나, 결국 외국자본에 대해서만 허용하는 것으로 수정되었다.

3. 의료서비스산업화 및 영리법인에 대한 정부의 주요 논리

가. 서비스산업 주요동력론 - '차세대 주요성장동력론'

성장 동력론은 우리나라 국민들의 '소득증대와 인구고령화에 따른 의료서비스 수요 확대'라는 기본 예상을 바탕으로 한다.

실제로 서울대 보건대학원의 2003년 연구조사결과에 따르면  2001년 32조원(GDP 대비5.9%)이었던 국민의료비가 2020년 171조원(GDP 대비11.4%)으로 증가할 것이 예상된다고 한다.

즉, 식료품비, 교육비, 교통/통신비, 교양/오락비 등 대부분 항목의 세대별 지출은 향후 증가세가 둔화되거나 감소되는 반면 보건의료비의 지출이 크게 증가하면서 가계 지출의 상당 부분을 차지하게 될 것으로 전망 (LG 주간경제, 2005) 되면서 두뇌집단이 집중된 '의료서비스 분야를 집중 육성하여 20~30년 후 우리나라를 먹여 살릴 전략산업으로 육성해야한다'는 논리이다.

지난 시기 이공계로 집중된 두뇌집단으로 인해 오늘의 첨단산업(IT, 전자, 자동차 등) 육성이 가능했다는 상황 인식과 맥을 같이 한다.

나. 의료서비스의 질 향상론

우리나라 의료서비스의 질적 수준이 미국 대비 76% 수준(한국보건산업진흥원, 2004)이라는 연구결과가 있다. 이에 대한 해결방안으로 민간자본 투자를 통해 국내 의료서비스의 국제 경쟁력을 확보하자는 논리이다. 여타 다른 산업에서와 마찬가지로 '자본의 투자가 의료서비스의 질 향상을 유도할 것'이라는 전제를 바탕으로 한다.

의료서비스의 질 향상론에 대해서는 다시 다룰 것이다.

다. 제약, 의료기기, 생물공학 등 유관 의료산업 분야의 발전 촉진론

제약, 의료기기, 생물공학산업이 21세기형 고부가가치 산업, 국가성장동력산업 중의 하나로 인식되면서 이들 산업의 기술개발과 소비를 촉진시키는 의료서비스 영역의 중요성이 강조되고 있다. '의약품 생산의 75.11%, 의료기기 생산의 56.92%가 의료서비스 영역에서의 수요이다'(한국은행 2000년 산업연관표)라는 조사결과를 바탕으로 하는 연관분야 발전 촉진론은, '자본유입을 통한 의료서비스 시장의 확대로 유관 의료산업 분야의 확대를 유도한다'는 의도로 볼 수 있다.

라. 해외환자 유치와 국내 고소득층의 해외의료 수요 흡수론

인접국가, 특히 중국의 부유층 환자가 현재는 성형, 피부미용, 척추수술 등 제한적 영역에서만 유치되고 있으나, 자본유입을 통한 의료서비스 고급화는 해외환자 유치를 전반적으로 확대할 것이라는 전망에 바탕을 두고 있다.

매년 최대 1,000억원 규모(한국보건산업진흥원 추정, 2004, 앞서 언급한대로 이 수치에는 다양한 주장이 있다.)로 '해외유출되는 국내 고소득층의 의료비를 고급의료, 첨단의료 개발을 통해 흡수할 수 있다'는 주장과 같은 맥락이다.

마. 의료서비스 산업 활성화를 통한 고용창출론

의료서비스는 기술집약적, 자본집약적인 동시에 노동집약적이기 때문에 고용유발효과가 크다. 그리고 우리나라의 경우에는 병상 당 종사자 수가 현재 평균 0.9명으로 미국의 4.82명, 영국의 5.70명, 캐나다의 3.70명에 비해 매우 낮은 편(OECD Health Data 2003)이어서 고용잠재력이 크다.

미국의 경우, 2002년 현재 약 500만명이 병원에 고용되어 있으며, 9개의 일자리 중에서 1개가 병원에서 직간접적으로 비롯된 것으로 추정(American Hospital Association, 2004)되며 싱가포르 또한 의료서비스 발전을 통해 2012년까지 1만3천개의 고용창출을 이룬다는 목표를 가지고 있다고 한다.

이와 같은 사례를 바탕으로 고용창출론은, '의료시장에서도 자본유입을 통한 시장 확대가 고용확대를 가져올 수 있다'고 주장한다.

바. 민간부동자금의 투자처 확보론

의료기관에 대한 민간자본 투자허용은, '400조원에 달하는 민간부동자금의 투자처 확보가 필요하다'(재정경제부, 2004)라는 거시경제 상황과도 관련이 있다.

즉 투자처 확보론은 시중에 묶여 있는 민간부동자금을 경제순환구조로 인입하는 매개로 의료서비스 영역을 활용하겠다는 정부의 정책의지인 것이다.

제3장 영리 법인에 관한 각계의 주장

영리법인이 한국의 의료에 미치는 영향에 대해서는 각 주체별로 다른 주장이 나오고 있다. 한국의 의료시스템에 대한 증상, 원인, 처방 이 세 가지 영역에서 각 주체별로 각자의 이익과 정치적 입장, 철학에 따라 다른 결론과 대안을 갖기 때문이다. 따라서 의료의 질 향상에 대해서도 서로 다른 대안이 나오고 있다.

이러한 상황에서 영리법인의 영향을 명료하게 정리할 수는 없지만 각 주제별 주장을 먼저 살펴보는 것이 문제를 종합적으로 이해하는데 도움이 될 수 있을 것이다.

제1절 한국 의료에 대한 각계의 평가

1. 맥킨지 서울사무소의 평가 (한국의료개혁2010, 맥킨지 서울사무소 헬스케어팀)

현재 한국 의료시스템에 국민, 의료계, 보험자 모두 만족하지 못하고 있다. 그 근거는 다음과 같다.

<표1-3> 주관적 건강상태 인식에 대한 국제 비교

	본인의 건강 상태가 ‘좋다’ 또는 ‘나아 졌다’라고 생각하는 사람의 비율(%)
미국		90.9
캐나다		90.4
아일랜드		85.8
아이슬랜드		81.8
노르웨이		79.6
네덜란드		78.5	우리나라 국민들은 생활 수준의 향상 등으로 기대 했던 것보다 본인의 건강 상태가 좋지 않다고 판단 하고 있음
스웨덴		77.4
영국		75.1
핀란드		68.9
독일		66.1
이탈리아		55.6
체코		54.0
한국		44.7 (16개국 중 13위)
일본		43.2
슬로바키아		38.3
포르투갈		31.3
* 1998~1999년의 조사결과 자료가 존재하는 OECD국가 자료 : OECD, 맥킨지 분석

가. 한국 국민의 건강 만족도는 44.7%로 낮은 편이며(표1-2), 의료시스템에 대한 만족도는 15%로 매우 낮다.(표1-3) 이는 OECD 평균(25%)의 두 배가 넘는 본인부담율(표1-4)과 불친절, 긴 대기시간으로 상징되는 서비스 불만족, 병원정보의 공개부족으로 인한 불만 등이 주된 이유이다.

<표1-4> 우리나라 의료시스템에 대한 만족도

				현재 의료시스템에 대한 만족도(%)
100%		=		160			1,250						265				477				312				95				366				331				330				253				750				500				626				624
만족				16					15				16				16				14				20				14				15				14				18				15				17				14				17
									35												36								39				30				35								35								32
				38									32				33																																32								36
																																									31
																									31
중립
																																	54																				54
																																					51
									50				50				50																								50								50
																																													49
																					48				48																																47
				46
																													44
뷸만족
			₁의료 서비스 이용자					전체				~1.99				2~2.99				3~3.99				4.00~				~29				30~39				40~49				50~59				고졸 이하				대졸 이상				남성				여성
												₂소득수준(백만원)																나이																교육수준								성별
질문 : 병원 수, 의사 수, 입원실 수, 치료의 질, 보험혜택 범위 및 의료보험료 등 한국 의료시스템 전반을 생각해 주십 시오. 귀하께서는 한국의 전반적인 의료의 질, 시스템 및 제도 측면에 어느 정도 만족하십니까? ₁. 지난 1년간 병원 이용이 잦았던 의료서비스 유경험자들, ₂. 월별 가계 소득 자료 : 2002년 맥킨지 한국 보건의료 여론조사

<표1-5> 본인부담률의 국제 비교

																												개인 부담
																												공공부문 부담
		<총 의료비 중 본인부담률>												<GDP대비 본인부담 의료비 비율>
	한국		56						44				한국		3.3						2.6			5.9
	OECD평균		25			75							OECD평균		1.9			5.9									7.8
	일본		22		78								일본		1.7		5.7									7.4
	독일		24			76							독일		2.5					7.8										10.3
	프랑스		24			76							프랑스		2.3				7.2										9.5
한국 : 양약 및 한약 지출액을 모두 포함 일본ㆍ독일ㆍ프랑스 : 입수 가능한 최근 자료를 사용함 - 일본(1999), 독일(1998), 프랑스(2000), 한국(2000) OECD평균 : 사회보험 체계를 가진 OECD국가들의 평균 자료 : OECD, 맥킨지 분석

나. 의료계 또한 미국 포괄수가의 1/10 수준인 낮은 의료수가, 2002년 중소병원 도산율 12.4%가 보여주는 만성적 재정적자, 의료계의 권위추락 등으로 인해 현재의 의료시스템에 만족하지 못하고 있다.

다. 보험자(국민건강보험공단) 또한 가입자의 도덕적 해이와 공급자의 수요 유도 등으로 인해 의료소비가 급격히 증가해 만성적 재정적자로 어려움을 겪고 있음에도, 보장성 강화에 대한 요구를 지속적으로 받고 있는 상황이다.

결론적으로 한국의 의료시스템은, 과거에는 눈부신 성과도 있었고 그 시대에 맞는 기능을 하였으나, 향후 한국 사회의 미래에는 적합하지 않다.

한국의 의료시스템은 짧은 시간 안에 전 국민 의료보험, 평등한 혜택, 의약분업 완성 등 세계적으로 유례를 찾기 힘들만큼 눈부신 성과를 이루어 왔다. 그러나 강력한 정부의 통제를 바탕으로 하는 사회주의적 성격의 의료시스템임에도 불구하고, 약 90%정도가 민간의료기관이며 환자의 본인 부담율 또한 OECD평균과 비교하여 높은 점 등 의료정책의 일관성이 부족하다고 볼 수 있다.

한국 의료 시장의 전망은  인구의 고령화, 소비자의 기대수준 증가, 의료기술의 발전 등으로 인해 의료수요의 급격한 증가가 예상된다. 2000년 약 30조 수준의 국가 의료비가 연간 9~13% 성장할 것으로 전망되므로 2012년에는 87~135조, 2022년에는 206~450조 수준이 될 것으로 전망된다.

2. 보건의료단체연합의 평가

가. 한국의료는 이미 폭발직전의 과잉상태이다.

OECD Health Data에 비추어 보면, 한국의료는 의료서비스의 과잉, 급성병상의 과잉, 의료장비의 과잉을 보이고 있다. 따라서 의료산업화는 한국의료의 과잉을 더욱 촉진시키는 정책이다.

- 의료서비스의 과잉 : 일인당 의료이용 횟수가 대다수 OECD 국가의 2배 이상이다. 급성상병으로 인한 병원 입원 일수는 한국 11일, OECD 평균 7일 이다.

- 급성병상의 과잉 : 인구 천명당 급성기 병상수가 5.7병상(OECD 평균은 4.2병상)이며 2005년 한 해 동안에만 서울 및 수도권 대형병원에 4,500병상이 신ㆍ증설되었다. 병상 과잉에 따른 경쟁 격화로 인해 중소병원 도산 및 부채율이 증가하고 있다.

- 의료장비의 과잉 : 주요 국가의 인구 백만명당 고가장비 보유 현황을 보면 다음과 같다.

<표1-6> 주요 국가의 인구 백만명 당 고가장비 보유 현황

구분	한국(‘02)	캐나다(‘01)	독일(‘97)	미국(‘00)	일본(‘99)	프랑스(‘00)
CT	30.9	9.5	17.1	13.1	84.4	9.6
MRI	7.9	3.5	6.2	8.1	23.2	2.6

나. 의료비 지출 적정화를 위한 대응수단이 부재하다.

행위별 수가제와 넓은 비급여 영역의 존재로 인해, 의료서비스의 '양'과 '가격'을 통제할 수 있는 정책수단이 매우 제한적이기 때문에 현행 행위별 수가제를 유지하는 가운데 '영리법인 병원'을 허용하는 것은 한국의료를 통제 불능의 상태로 이끌 가능성이 크다. 미래의 국민의료비 지출 급증에 대비하기 위해서는 의료비 지출을 적정화하기 위한 보건의료체계 전반의 개편이 필요하다.

다. 민간의료보험료 부담이 증대하고 있다.

2003년 국민건강보험의 월 평균 보험료는 3만3천원인데, 2005년 민간의료보험 가입자의 월 평균 보험료는 9만3천3백원(국민건강보험공단, 2005)으로서 민간의료보험의 보험료 수입은 10조1천억원에 이르는 것으로 추정(정기택, 2005)된다. 2003년 생명보험협회의 조사에 따르면, 전체 가구의 88.5%가 민간의료보험에 가입되어 있고, GDP에서 민간의료보험이 차지하는 비중이 1%를 상회하고 있다. (※ 프랑스 : 0.4%, 영국 : 0.2%, 독일 : 1.0% -OECD Report, 2004)

그러나, 2003년 생명보험의 민간의료보험 상품의 평균 지급률은 62.1%로 국민건강보험의 108%에 비해 매우 취약한 보장성을 보여준다.

<표1-7> '03년 민간의료보험과 국민건강보험의 보장성 비교

(자료 : 보험개발원, 건강보험통계연보)

따라서 추가적인 민간의료보험 활성화는 불필요한 국민부담을 증가시켜 보험회사의 이윤만 늘려주는 정책이며 오히려 기존 민간의료보험을 정상화시키기 위한 사회적 규제가 필요한 시점이다.

3. 대한상공회의소의 평가

국내의료서비스업은 확대일로에 있으나 비효율성, 규제주의로 인해 수요를 흡수하지 못하고 해외지출이 급증하고 있다.

전체 서비스업 취업자 비중은 지속적인 증가세로 1995년 중 50%에 진입한데 이어 2000년에는 60%에 육박하고 있다. 그 중 의료서비스업 취업자 비중도 증가세로 2000년에 2%에 진입했다.

의료서비스 지출증가율은 큰 폭으로 상승하는 등 시장이 확대일로에 있는데도 의료기관 휴폐업율의 개선이 미흡한 것이 이를 반증한다. 2003년 기준 우리나라 의료서비스의 질적 수준은 산업정책연구원이 설문조사를 통해 집계한 68개국 중 31위이다.

<표1-8> 한국의료서비스의 주요 분야별 경쟁력 순위

분야	순위	기준년	조사대상국수
의사와 간호사 당 인구	42	2003	60
의료서비스의 질적 수준	31	2003	68

의료서비스 관련 해외지출(해외원정 진료비)은 연 1조원 규모로 추정된다.

제 2장 1절 3. 참고

이는 의료서비스 관련 해외지출이 없었을 경우 GDP 0.9조원 증가, 일자리 2.5만개 창출을 의미한다.

싱가폴, 중국, 태국, 말레이시아처럼 의료와 관광을 결합해 산업효과를 극대화한 해외 육성 사례 개발이 시급하다. 규제철폐, 개방을 통해 산업 효과를 극대화하고 글로벌 산업화 전략으로 국내 시장과 의료산업을 육성해야한다.

이를 위해서는 다음과 같은 조치들이 필요하다.

가. 의료기관 설립과 운영에 관한 규제를 폐지하여 진입장벽을 해소

나. 영리병원을 허용하고 민간의료보험을 활성화하여 국민의 의료선택권을 보장하고, 국내외 의료수요 확대와 전 세계적으로 400만 명으로 추산되는 의료인력 부족 상황 등을 고려하여 상대적으로 부족한 의료인력 확충도 시급

다. 민간병원의 영리법인화는 다양한 의료소비자들의 욕구충족, 경쟁환경의 조성, 의료기관 운영의 효율성 제고와 경쟁력 강화, 의료서비스업에 대한 자본투자 등을 유도

라. 영리법인 병원의 도입은 경영과 진료의 분리를 통하여 병원경영의 전문화를 유도하여 도산을 억제하고, 외부자본 유입 시 회계 공개로 병원관리의 투명성도 제고

마. 의료기관이 민간의료보험과의 보험수가 계약을 통한 진료비용의 자율적인 산정을 허용하여 현 공보험 체계하에서의 저수가에 따른 과잉진료, 의료서비스 질의 하향평준화 등을 개선

바. 민간의료보험의 활성화는 현 국민건강보험의 재정 불안정성 문제의 해소에도 기여

사. 의료서비스업의 대외개방

- 선진 외국기관의 인력과 자본을 적극적으로 유치하여 기술과 경영노하우를 습득하고, 국내기관과의 경쟁을 통하여 의료서비스의 질적 수준을 제고함

- 아시아 시장을 타깃으로 한 한류열풍과 결합한 의료 관광상품개발이 필요함

- 외국 투자기관에 내국인 이용, 과실송금 등을 허용하여 투자유인을 제공하는 것이 필요

제2절 영리법인의 효과에 대한 각계의 주장

1. 긍정적 효과에 대한 주장들

전경련, 대한상공회의소등 정부의 의료산업화 정책에 적극 호응하는 찬성측은 영리법인으로 상징되는 의료산업화 정책이 현재 한국의 의료시스템의 문제를 해결할 수 있다고 주장한다. 즉, 의료도 산업이므로 각종 규제를 철폐하고 시장에 맡기는 것이 해결책이라는 주장이다. 그 구체적인 주장 내용과 주체들은 다음과 같다.

가. 재원조달의 긍정적 효과

비영리법인이나 의료법인에 의한 출연만으로는 의료기관이 충분한 의료자본을 확보하는데 어려움이 있는 것이 현실인데, 영리법인의 도입은 의료기관에 자본 유입을 보다 쉽게 할 수 있는 길을 제공함으로써 병원산업의 성장을 도울 수 있고 한국과 같이 공공부문에 의한 재원조달이 충분하지 않은 경우에는 중요한 의미를 가진다.

나. 경쟁을 통한 긍정적 효과

의료시장에 대한 진입장벽의 제거는 의료시장의 경쟁을 촉진하여 병원산업 전체의 효율성을 제고시키며 영리자본의 병원 운영을 통해 병원계의 혁신을 유도하고 병원의 효율성을 제고 할 수 있다. 즉, 기업적 마인드를 가진 영리법인의 진입을 통해 경쟁원리, 혁신, 변화의 사고방식이 도입되리라는 기대이다.

다. 의료의 다양성의 긍정적 효과

영리법인의 기업가적 마인드로 시장의 요구에 대한 신속한 대응이 가능해짐으로써 다양한 의료 요구를 충족시킬 수 있게 되고, 고급의료를 추구하는 계층에게는 선택의 폭이 넓어진다.

2. 부정적 효과에 대한 주장들

시민사회단체의 성향이나 정책적 입장에 따라 다르겠지만, 보건의료 시민사회단체의 경우 적극적인 반대 입장이며 주장하고 있는 영리법인의 부정적 효과는 다음과 같다.

가. 양극화로 인한 부정적 효과

영리법인 의료기관은 의료비 부담의 통제 불능, 의료기관의 무제한적인 이윤추구로 이어져 의료이용의 빈부격차를 더욱 극대화할 것이다. (우석균, 건강권실현을 위한 보건의료단체연합 정책국장, 2004. 5)

나. cream skimming으로 인한 부정적 효과

Cream-skimming은 우유에서 양질의 크림만을 걷어내는 행위(크림탈취)를 말하는데, 공공서비스 제공에 있어서 이윤을 위해 공공성을 희생시킬 수 있는 사업의 경향을 비유적으로 표현한 것이다.

영리법인은 주주의 요구를 충족시켜야 하기 때문에 수익성을 제1의 목표로 하며, 특히 공공 의료체계가 취약한 우리 현실에서는 수익성이 떨어지는 필수 의료나 사회적으로 필요성이 있는 저소득 계층 환자의 진료를 기피할 가능성이 높으며 마찬가지 이유로 이윤 추구와 무관한 교육, 연구에 대한 투자가 소홀해 질 것이다.

다.  불확실성의 리스크로 인한 부정적 효과

장기적으로는 미국의 일부 체인병원에서 보듯이, 영리 자본이 소유, 운영하는 병원이 지배적 위치에서 독과점적인 인수, 합병을 통해 의료시장을 지배할 수 있고, '수익성' 제일주의와 무차별적 '경쟁'지상주의는 병원의 '영속성'이라는 대원칙을 무너뜨릴 수 있으며 영리자본이 소유, 운영하는 병원들이 건강보험수가에 의해서는 수지가 안 맞는 것이 확인되게 되면 요양기관 강제지정제의 폐지나 건강보험수가의 적용 기피 등 기존 건강보험제도의 근간을 흔드는 움직임을 보일 가능성이 있을 것이라는 우려가 있다.

또한, 영리병원의 비급여 서비스에 대한 이용 증가가 건강보험 재정에 미칠 효과는 불확실하다. 비급여 서비스 이용 증가와 맞물려서 1차적으로 급여 서비스 이용이 늘게 되는 반면(보완관계), 급여 서비스가 비급여 서비스로 대체되기 때문에 급여 서비스 이용이 줄기도 하므로(대체관계), 건강보험 재정에 대한 영향은 이 두 효과의 상대적 크기에 따라 달라질 것이나 궁극적으로 국민 총 의료비는 증가할 것이다.

3. 각 주체별 입장

가. 재정경제부, 공정거래위원회

○ 재정경제부 : 경쟁력 강화 위해 '의료시장 개방' 불가피하다는 전제 아래 영리법인 도입 주장

○ "의료도 산업이며, 병원에 씌워진 비영리 법인의 멍에부터 벗어야 한다"(박병원 재정경제부 차관보, 인제대학교 자유의료포럼, 2004.2)

○ 기업(영리법인)에 대해 병원 설립을 허용할 것(삼성 이건희 회장과의 회동에서 공정거래위원회 강철규 위원장 발언, 2004. 6.14)

○ 공정거래위원회 : 대표적 진입 제한 규제로 영리법인의 의료기관 설립금지 조항과 의료인만의 의료기관 개설 허용 조항을 들고 있음 (국회 정무위원회 보고, 2004. 7)

○ 경제부처는 의료산업의 경쟁력 강화와 시장진입 제한 규제의 완화 등 시장지향적 경제개혁의 하나로 영리법인의 도입을 강력히 주장하고 있음

나. 경제계

○ 전경련, 기업도시 건설 특별법안(가칭) 제안에서 대학과 병원 설립, 운영도 기업이 주도적으로 할 수 있도록 제안 : "기업도시의 성공을 좌우할 가장 중요한 요인은 교육시설과 병원 등 각종 사회, 문화적 인프라", "학교 및 병원의 설립과 운용도 기업이 자율적으로 할 수 있도록 규제를 대폭 풀어야 한다"(전경련 이규황 전무, 전경련 '기업도시 건설 특별법안(가칭) 기자 설명회, 2004. 6. 14)

○ 기업도시 사업시행자가 종합병원을 개설할 수 있는 근거 마련 요구 : 영리법인 허용, 기업도시 내 원활한 병원 유치를 위한 법인세 인하(전경련, 기업도시 건설을 위한 정책포럼. 2004. 6. 15)

○ 의료서비스 공급기관의 영리법인 허용을 통해, 의료서비스 산업에 대한 국내외 민간자본의 투자 촉진 및 공공의료 확충을 위한 재원조달을 도모(전경련, 2004. 6. 21)

- 현행 의료법 내에서도 도입 가능한 영리법인 형태인 전문직 의료법인부터 단계적으로 도입

- 자금조달이 용이한 주식회사형태 영리법인은 의료법 개정이 선행돼야 하고 우리나라 의료체계에 주는 파급영향이 큰 만큼, 면밀한 사전 조사와 여건 조성이 필요. 의료수가 정비, 의료광고 허용, 민간의료보험 도입 등 의료서비스산업에서 영리추구 여지를 확대하는 제도정비 이후, 의료서비스 산업에 대한 투자 추이를 감안해 주식회사형태 영리법인 도입여부를 결정

○ 기업도시 관련하여 영리법인 허용 적극 주장, 그러나 전반적으로는 점진적 도입에 무게를 두고 있는 듯.

다. 대한병원협회

○ 병원서비스 시장개방 대응방안 2차연구에서 영리법인 병원 허용 주장(2004. 2)

- 영리법인 병원의 허용은 기술, 자본, 경영의 진입장벽 제거, 병원간 경쟁 촉진, 병원 경영 효율 향상, 국민의 다양한 의료수요의 충족에 기여

- WTO 시장개방에 대응하여 영리를 추구하는 영리법인 병원의 설립을 가능케 함(구미 대부분의 국가 허용)

- 영리법인의 형태는 전문인법인(특수의료법인), 주식회사 등

○ 영리법인 허용에 대해 적극적인 찬성 입장이었으나, 최근 수뇌진 교체와 상황 변화에 따라 소극적 입장으로 돌아선 듯 함(송건용, 2004. 7)

라. 대한의사협회

○ 현행 의료법은 의료의 비영리성을 전제로 제정, 따라서 영리병원 도입과 관련된 법적, 제도적 장치 마련은 사회각계의 의견 수렴 등 국민적 합의 과정을 거쳐야 함

○ 영리법인을 허용하면 누구나 의료기관을 개원할 수 있음. 이 문제는 의료업에 진출하고 싶어 하는 보험업계, 경제계 등에서 예전부터 주장하였던 내용이었으나 호응을 못 받다가 최근 시장개방과 관련하여 영리법인을 허용하지 아니하면 외국에서 누가 투자하겠느냐는 논리로 시장개방의 문제인 것처럼 포장. 이 문제는 국내 의료기관 개설 자유화(누구나 의료기관 개설 가능)를 추구하는 세력들의 논리임(이 문제를 거론하는 경제학자를 조심) (의사협회 내부게시판 질의에 대한 대한의사협회 기획이사의 답변, 2003. 11. 22)

○ '기업 영리병원 허용' 반대 : "기업 영리병원 허용 문제는 기존 의료공급 질서의 일대 전환임과 동시에 의료가 더 이상 의료윤리에 의하지 않고 이윤 창출을 목적으로 하는 기업방식에 의해 운영된다는 패러다임의 전환을 의미하므로 이에 의한 파장이 엄청나게 발생할 수 있다"(공정거래 위원회에 제출한 의협 질의서 중의 일부, 2004. 6. 21)

○ 의사협회는 현상 타개를 위한 한 수단으로 영리법인을 허용하자는 주장이 일부 제기되고 있으나, 전반적으로 방어적 입장인 것으로 파악됨, 그러나 최근 입장 변화의 움직임도 있으나 2006년 새 집행부의 성향으로 보아 허용을 반대하는 주장이 더 커질 것으로 예상됨.

마. 보건복지부

○ 자본 참여 활성화 방안으로서 영리병원 허용 여부 검토(2004. 3 고건대행 업무보고)

○ 경제특구 외국병원 영리법인 허용 방침, 내국인 진료에 대해서는 공공의료 확충과 병행 추진 (보건복지부 보건복지정책협의회, 2004. 1.30)

○ 의료시장 개방 적극 검토, 경제자유구역 내 외국병원의 내국인 진료 허용(2004. 12. 31 국회통과)

○ "의료기관의 부대사업 허용과 영리법인 문제를 포함해 의료기관 개설시 자본 참여 활성화 방안 검토", "영리추구 병원의 설립금지 등에 대해서는 현재 진행되고 있는 연구결과를 참고로 보건의료 서비스 산업 발전 측면을 충분히 고려하고, 시민단체, 의료계 등과의 논의를 거쳐 합리적인 개선방안을 도출해 나갈 예정"(문경태 보건복지부 기획관리실장, 인제대학교 자유의료포럼, 2004. 7)

○ 대체로 영리법인 허용에 대해 전향적인 자세를 취하는 듯 보이나, 현재까지 확고한 정책방향이 수립된 것은 아닌 것으로 판단됨

바. 시민단체

○ 대부분 앞장의 ‘영리법인에 대한 부정적 효과에 대한 주장들’의 내용처럼 적극 반대.

제4장 '영리법인 의료기관'에 대한 찬성론과 반대론의 고찰

제1절 찬성론의 고찰

1. 찬성론의 기조

우리나라에서 의료는 공공서비스 분야로 여겨지고 있으나 실상 90%정도의 의료기관이 민간기관이다. 지금까지 정부는 강력한 규제를 통해 의료의 공공재 성격을 유지해왔다. 즉, 건강보험 요양기관 당연 지정제를 통한 강력한 수가통제, 의료기관 개설 독점권 등 의료인 관리를 통한 의료기관관리, 광고규제와 영리규제를 통한 상업성 규제 등이 그 예이다.

따라서 의료기관 영리법인 허용을 주장하는 측의 논리는 다음과 같다.

가. 의료시장의 발전을 위해서는 '규제철폐'가 필수적이며 투자와 경영에 외부참여가 필요하다.

나. 그간 의료시장의 모든 문제의 원인은'규제'로 인한 시장 기능 왜곡에 있다. 규제를 철폐하고 경쟁을 부활시키면 시장의 힘으로 문제가 해결될 것이다.

2. 찬성론의 구체적 주장들

의료에 시장적 접근이 가능하다고 하는 구체적 근거로는 허대석, 성명훈 등이 주장한 “의료에는 '필수적' 의료와 '선택적' 의료가 있는데 필수 의료는 공공의 영역으로 국가가 더욱 보장해야 하지만, 선택 의료는 개인의 선택 영역으로 시장논리로 접근해야 한다. 국가가 보장하는 의료서비스와 산업의 한 분야로 경쟁하는 의료상품을 구분하여 접근해야 한다.”라는 주장이 있다.

‘의료시장개방과 국립대병원의 경쟁력 제고’ 토론회 중에서

선택적 의료의 예로 'for beauty, for convenience'의료를 들고 있는데, 바로 이 부분을 의료상품으로 개발하여 국제경쟁력을 갖춘 산업으로 발전시키자는 주장이다.

이렇게 되면 관광과 연결된 의료관광 산업을  활성화할 수 있고, 투명성 제고와 자금 조달원 확대를 통한 더 질 좋은 서비스와 다양한 선택의 기회가 소비자에게 제공된다고 이들은 주장한다.

찬성론에서는, 이를 추진하기 위한 과제로 "의료기관에 외부자본의 투자를 유도하기 위해서는 투자에 대한 수익배분이 가능해야 하므로 (이것은 외국자본의 경우 과실송금과 같다.) 곧 영리병원 허용과 같은 의미이다." 라는 논리가 이루어진다. 이것은 다음과 같은 주장으로 이어진다.

가. 의료기관의 수익 배분을 금지하는 의료법(비영리기관 강제의무)을 재검토해야 한다. 투자에 대한 이익회수는 주주자본주의의 근간으로 자본의 투자 환경 조성 차원에서 이는 필수이다.

나. 의료인의 의료기관 개설독점권 재검토해야한다. 이는 공정거래위원회의 독점금지법과  면허제도 개선(외국면허인정)으로 이어진다.

다. 건강보험에 의한 수가 통제 재검토해야 한다. (당연지정제를 폐기해야한다.) 건강보험은 의료기관별 계약제로 전환하여 자율적 의료수가를 허용해야 한다.

라. 민간 의료보험을 도입 혹은 활성화하여 건강보험 재정 건전성 확보해야 한다.

제2절 반대론의 고찰

1. 반대론의 기조

의료정책의 세계적 대세는 "의료비 급등을 막으며 의료의 질을 안정적으로 관리하는 것"이라고 볼 수 있다. 그러나 의료기관의 영리법인화는 그 부분을 설명하지 못한다.

영리법인화를 반대하는 시각은, 세계적인 신자유주의 추세가 보건의료영역에서 영리법인 의료기관 형태로 진행되고 있다고 파악한다. 영리법인 허용은 단순히 독립된 문제가 아니며 영리법인 허용과 민간의료보험 확충 등 '의료산업화'라는 포괄적 관점에서 바라봐야 한다. 반대론자들은 의료산업화를 '자본'과 일부 고소득계층의 이해를 대변한다고 보며 반대론의 논리는 '허용 반대'와 '시기 상조' 주장이 혼합되어 있다.

2. 반대론의 구체적 주장들

당위론적 측면의 논리로는 " '건강'은 '상품'이 아니다, 공공의료의 확충이 우선이다" 등이 있다.

도입의 근거에 대한 비판은 찬성론의 논리에 구체적인 대응논리를 가지고 있다.

가. 자본의 유입이 필요하다고 하나 이미 현 상태로도 우리나라의 의료는 과잉상태이다. 국민의 의료이용 횟수가 대다수 OECD 국가의 2배 이상이다.

나. 중소병원 도산 및 부채율이 증가하는 원인으로는 찬성론의 주장처럼 경쟁이 부족해서가 아니라 의원과의 1차진료 경쟁격화, 병상 과잉으로 인한 경쟁격화, 의료장비의 과잉으로 인한 경영악화, 규모의 경제에 도달하지 못한 점 등이 더 큰 원인이다.

다. 의료서비스의 질이 향상될 것이라고 하나 이는 허구이거나 제한적이다. 영리법인이 가장 활발한 미국의 경우 베스트 병원 중 영리법인 병원은 하나도 없고, 수익이 높은 일부 진료서비스와 편의시설에 치중된 기술개발 등 제한적인 질 향상이 이루어지고 있는 것을 볼 수 있다.

라. 해외 환자를 유치하고 국내 고소득층 해외의료이용 수요를 흡수할 수 있다고 하나 이는 비현실적이다. 중국 등의 나라에서 자국 영토 내에 있는 외국병원을 이용하지 않고 우리나라에 있는 병원에 온다는 것은 비현실적이다. 미국 유수의 의료기관과 싱가폴의 민간병원도 현지에 병원을 세우는 전략을 세우고 있다.

일부 보도에 의하면 우리나라의 의료수가가 저렴하여 관광을 겸한 진료수진이 있다고 함으로 일부 유치효과는 있을 것이지만 영리법인을 허용한다고 해서 유치효과가 증대될지는 불확실하다. 이용 이유가 질보다는 저렴한 진료비에 있을 것이기 때문이다.

마. 해외 원정 진료 중 흡수가능한 부분도 극히 제한적이다. 해외 원정 진료가 국적을 취득하기 위한 원정출산이거나 비밀 보장, 해외 친척거주 등의 다양한 이용 동기가 있기 때문이다.

바. 고용창출 및 증대가 이루어질 것으로 주장하나 공공보건의료 인프라가 취약해서 고용창출이 낮은 것이므로 공공보건의료 인프라의 확충이 고용 창출에 보다 효과적이다. 실제적인 고용창출 효과를 위해서는 노인요양보장제도, 요양병원, 간병서비스 등의 확충이  더 필요하다. 국영의료체계를 취하고 있는 영국이 오히려 OECD국가 중에서 병상 당 고용자 수가 가장 높은 것을 보아도 알 수 있다. 영리법인이 추구하는 경영효율성의 증대는 인건비 절감과 상관성이 크므로 오히려 영리법인 의료기관은 비정규직 활용을 높이면서  고용의 질이 저하될 가능성이 크다.

사. 의료산업의 확장이 국가 산업전체에 도움이 될 것이라고 하나 복지비용 증대에 따른 기업 경쟁력 약화를 고려해야 한다. 미국기업의 경우 과도한 의료비 부담으로 기업이 고용을 꺼리는 등 기업경영의 압박요인으로 작용하고 있는 상황이다. 따라서 영리법인 의료기관의 허용이 의료서비스의 가격인상, 민간보험료 부담, 고용 불안전성 촉진 등으로 이어져 가계  구매력의 감소를 초래하고 이에 따라 내수경기가 하락할 가능성이 있다.

제3절 영리법인 의료기관의 성과에 대한 evidence-based 선행연구 검토 (국민건강보험공단자료를 중심으로)

영리법인 의료기관 허용에 관한 논쟁이 1970년대를 기점으로 서구사회에서 첨예하게 진행된 결과, 이에 대한 선행 연구는 비교적 많이 축적되었다.

영리법인 의료기관에 대한 경험적 증거들이 전혀 없는 우리나라의 상황에서는, 이러한 기존의 경험적 연구를 중심으로 영리법인 의료기관의 성과에 대해 고찰한 결과를 의료정책 결정에 주요하게 반영해야 할 것이다.

1. 영리법인 의료기관과 의료의 질

가. 연구 결과들

의료의 질 측면에서는 영리법인 의료기관이 비영리법인 의료기관에 비해 떨어질 수 밖에 없다는 연구 결과들이 많다. 그 이유로는 다음과 같은 구조적 요인들이 지적되었다.

(1) 영리성을 추구하는 의료기관은 투자가인 주주에게 배당해야 하는 의무(fiduciary responsibility) 때문에 장기적으로 많은 연구와 투자가 수반되는 의료기술의 개발보다는 단기적으로 가시적인 효과가 나타나는 분야를 집중하여 차별화된 서비스를 제공하고자 한다.

(2) 의사와 환자간의 정보의 비대칭성, 즉  환자가 의료의 질 차이를 잘 판단하지 못한다는 무지(consumer's ignorance)때문에 의료제공자는 실질적인 질 향상 유인이 약할 수 밖에 없다.

(3) 비영리법인 하에서는 병원에서 창출된 수익을 타 목적으로 사용하지 못하게 되어있어 의료의 질 발전에 기여할 수 밖에 없으나, 영리병원은 영리활동을 통해 획득된 수입을 교육, 연구 등에 재투자하기 어렵기 때문에 장기적으로 의료의 질 발전을 저해할 수 밖에 없다.

나. 실제 사례들

미국은 오래전부터 영리법인 의료기관을 허용해왔고, 모든 의료기관에 대한 질 평가가 비교적 잘 이루어지고 있으므로 미국의 사례를 통해 영리법인 의료기관의 의료의 질을 객관적으로 평가해 볼 수 있다.

(1) 미국 유수 시사주간지인 "US News and World Report"가 매년 발행하는 의료기관 평가보고서를 보면 상위 랭킹 1위부터 14위까지가 모두 공공병원과 비영리병원이 차지하였다.

<표1-9> 2004년도 미국 베스트 병원 랭킹

순위	병원 명	운영 형태	병상
1	Johns Hopkins Hospital, Baltimore	비영리병원	900
2	Mayo Clinic, Rochester, Minn	비영리병원	797
3	Massachusetts General Hospital, Biston	비영리병원	893
4	Cleveland Clinic	비영리병원	1,045
5	UCLA Medical Center, Los Angeles	주립병원	592
6	Duke University Medical Center, Durham, N.C.	비영리병원	746
	University of California, San Francisco Medical Center	비영리병원	546
8	Barnes-Jewish Hospital, St. Louis	비영리병원	904
9	New York-Presbyterian Hospital	비영리병원	2,146
	University of Washington Medical Center, Seattle	주립병원	386
11	University of Michigan Medical Center, Ann Arbor	비영리병원	755
12	Brigham and Women's Hospital, Boston	비영리병원	725
13	Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia	비영리병원	633
14	Stanford Hospital and Clinics, Stanford, Calif	비영리병원	433

출처 : Ranking : http://www.usnews.com/usnews/health/hosptl/honorroll.htm

Ownership : http://www.usnews.com/usnews/health/hosptals/hosp_home.htm

(2) 미국의 공적 보험자인 CMS(Center for Medicare and Medicaid Service)는 의료기관의 질 평가를 위해 급성심근경색, 울혈성심부전증, 폐렴 세 가지 질병에 대해 다양한 지표를 측정한 결과 비영리병원이 영리병원에 비해 모두 높은 평가를 받았다.

(3) 특정질환에 대한 치료결과를 바탕으로 한 질 평가를 보면, 신장투석환자의 사망률이 영리병원의 경우 유의하게 높았고, 신장이식을 위한 대기리스트로의 전환 비율이 유의하게 낮았다. 또한, 급성심근경색 진료 후 부작용 발생률이 영리병원에서 3~4% 정도 높았다. 특히 비영리병원에서 영리병원으로 전환한 이후, 부작용 발생률이 7~9% 증가하기도 하였다.

(4) 1982년~1995년 사이의 환자 사망률을 비교한 결과 영리병원의 환자 사망률이 2% 더 높았다. 또한 Medicare 중증환자의 사망률은 7%~25%까지 높았다.

(5) 장기적인 의료의 질에서 중요한 예방과 건강증진 서비스의 경우, 영리병원이 더 적게 제공하였다. 이는 당장 진료비가 많이 발생하여 수익이 높은 치료 중심의 진료에 집중하는 영리병원의 서비스 형태를 잘 보여주는 사례라 하겠다.

(6) 다양한 임상지표, 예를 들면 암예방 검진으로 질병을 예방할 수 있는 자궁암 세포검사 비율 등에서 비영리 병원이 더 많은 검사를 하고 더 높은 의료의 질 성과가 있는 것으로 나타났다.

<표1-10> 영리 HMO 와 비영리 HMO 간 임상지표별 성과 비교

임상지표	환자들이 적정한 진료를 받은 비율(%)
	영리 HMO	비영리 HMO
심부전증 후 Beta-blocker처치	59.2	70.6
당뇨병 환자들의 연간 시력검사	35.1	47.9
완전 예방접종(Complete immunisations)	63.9	72.3
유방조영술(Mammography)	69.4	75.1
자궁세포검사(Cervical cytology)	69.4	77.1

출처 : Pollock, A. et al,(2004, p84)

2. 영리법인 의료기관과 효율성(의료비용, 행정비용)

<표1-11> 영리병원과 공공병원 간 비용-효율성 비교

비용-효율성 지표	영리병원	공공병원
전체비용에서의 행정관리비 비율, 1994(%)	34.0	24.5
1990-1994 기간 행정관리비 증가율(%)	2.2	1.2
입원 환자 1인당 비용, 1994(%)	$8,115	$6,507

출처 : Pollock, A. et al,(2004)

가. 연구 결과들

의료비용의 측면에서 영리병원이 의료비를 증가시킬 것이라는 사실에는 이견이 별로 없다. 세금부담이 높고, 투자자에게 일정 수익을 되돌려 주어야 하기 때문에 의료비를 올리지 않을 수 없다.

기타 효율성 측면에서도 영리병원이 매우 불리하다는 연구 결과가 나왔다.

나. 실제 사례들

(1) 영리법인 의료기관은 행정관리비의 비율이 높았다. 1994년 Medicare  지출 데이터 결과, 영리법인 의료기관 34.0%, 비영리법인 의료기관 24.5%, 공공의료기관 22.9% 로 영리법인 의료기관의 행정관리비가 훨씬 높았다.

(2) Medicare 가 전국지표를 이용하여 평균 비효율성(mean inefficiency)을 측정한 결과 영리법인 의료기관의 비효율성 정도가 높았다. 독일의 경우에도 비영리법인 의료기관에서 자원을 적게 사용하는 방법으로 높은 효율성을 달성하고 있음을 보여주었다.

(3) 영리법인 의료기관이 독점화되면서 의료비용이 53%나 증가한다는 연구결과가 있다. 1997년 캘리포니아 San Luis Obispo County에서 병원합병이 이루어져 거의 독점적인 상황이 된 결과, 가격이 53%나 증가하였다는 보고가 단적인 예이다.

(4) Medicare 지출을 비교해보면 비영리법인 의료기관이 집중한 지역에서보다, 영리법인 의료기관이 집중한 지역에서 1인당 의료비 지출이 모든 년도에서 유의하게 높았다.

<표1-12> 영리병원과 비영리병원 지역 간의 1인당 의료비 비교

연도	영리병원 지역	비영리병원 지역
1989	$ 4,006	$ 3,554
1992	$ 4,243	$ 3,841
1995	$ 5,172	$ 4,440

출처 : Silverman, 1999.

(5) 미국 최대 보험조직인 Blue Cross가 연구한 결과, 동일 병원이 비영리법인에서 영리법인으로 전환한 이후 진료비가 증가하였다.

(6) 연간 병원 운영에 소요되는 행정관리비의 증가율이 영리법인 의료기관에서 공공의료기관의 약 2배였다.

(7) 미국 Princeton 대학의 Reinhardt 교수가 수행한 경제분석에 따르면, 비영리법인 의료기관의 손익분기점이 영리법인 의료기관에 비해 낮게 나타나, 비영리법인 의료기관에 의한 의료제공이 더 효율적임을 보여주었다.

3. 영리법인 의료기관의 이윤극대화

앞서 언급한 바와 같이 영리법인 의료기관은 이윤을 극대화하려는 유인을 많이 가지고 있다. 여기서는 영리법인 의료기관이 이윤을 극대화하는 형태에 관한 사례를 제시하고자 한다.

가. 실제 사례들

(1) 영리법인 의료기관은 수익성이 높은 서비스만을 골라 제공하는 방법으로 이윤을 극대화한다.

미국의 사례를 보면 수익성이 높은 심장절제수술에서 영리법인 의료기관의 수술률이 7.3%~13.0% 더 높았던 반면 수익성이 낮은 정신질환 응급진료의 제공에서는 8.4%~15%까지 낮았다.

(2) 전체 의료기관에서 영리법인의 비율이 2.9%밖에 안 되는 대만의 경우에도, 포괄수가제 하에서 조기퇴원으로 환자의 입원 일수를 단축하면서 환자를 외래 진료로 유도하는 형태로 수익을 극대화하려는 동기들이 확연히 발견되었다.

(3) 미국 Medicare가 1989년~1996년 동안 진료비 청구 경향을 분석한 결과 영리법인의료기관에서 폐렴과 호흡기 감염 진료에서 난이도가 높은 진료비 지급코드를 청구하는 증가율이 비영리법인에 비해 3.7배나 높아 진료 코드를 조작하여 진료비를 늘리는 현상이 발생되고 있음을 보여주고 있다.

(4) 급성심근경색증으로 입원한 환자들을 대상으로 한 진료 양태를 조사한 결과, 비영리법인 의료기관에서는 수술 후 아스피린 투약을 주로 하는 반면 영리법인 의료기관에서는 고가장비를 사용하는 경향이 강하였다.

4. 영리법인 의료기관과 고용창출

의료산업화론에서는 영리법인 의료기관을 허용하면, 의료서비스 부분의 고용을 창출 할 수 있을 것으로 기대하고 있다. 그러면, 이미 영리법인 의료기관을 운영하고 있는 미국의 경우에 이러한 가설이 실제 증명되고 있는가? 놀랍게도 미국의 경험에서 영리법인으로 전환한 이후 오히려 고용을 감소시키는 것으로 나타나고 있다.

1987년~ 1998년 사이에 영리법인으로 전환한 병원들을 분석한 결과, 병원들은 비용감소를 통한 수익증대를 모색하고 수익성이 적은 응급실을 폐쇄하는 등의 방법으로 고용을 감소하고 있다. 아울러 영리법인 의료기관이 환자 1인당 고용 비율이 더 낮은 것으로 조사되었다.

이는 영리법인 의료기관이 주로 고가의 장비를 사용하며 수익성이 높은 서비스만을 골라 제공하는 경향으로 수익성을 창출하지, 간호 인력을 늘려 환자에 대한 서비스 제공을 늘리는 방법을 선택하지는 않는 결과를 보여주었다.

5. 영리법인 의료기관에 대한 일반국민의 인식

영리법인 의료기관을 운영한 경험을 가진 외국에서의 국민 인식을 살펴보면, 실질적으로 영리법인 의료기관을 경험한 국민들의 의료기관 평가를 엿볼 수 있으므로 영리법인 의료기관을 평가하는 척도로 사용할 수 있을 것이다.

첫째, 영리법인 의료기관의 허용이 바람직한 보건의료정책인지에 대한 인식도 조사(1996년,1997년)의 결과, 응답자의 54%가 영리법인 의료기관은 의료의 발전을 위해 좋은 정책이 아니라고 응답하였고, 좋은 정책이라고 응답한 비율은 20% 미만이었다.

둘째, 영리법인 의료기관의 의료의 질, 진실성, 인간존엄성에 관한 인식도 조사의 결과는 다음 표와 같다. 이 조사는 영리법인 의료기관을 경험한 국민들이 상당히 부정적 시각을 가지고 있음을 보여주고 있다.

<표1-13> 병원의 소유형태에 따른 의료의 질, 신뢰성,

인간존엄성에 대한 국민 인식도 조사 결과

구분	인식도 (병원, %)
	질문내용	비영리가 더 좋음	영리/비영리 동일함	영리가 더 좋음
의료의 질	ㆍ의료의 질	13	55	29
신뢰성	ㆍ건강보험 미가입자 강제 퇴원 직면했을 경우	60	28	8
	ㆍ불필요한 과잉 진료	50	33	3
인간존엄성	ㆍ인종, 소득 등에 관계없이 공평하게 취급 여부	31	57	7
	ㆍ인간의 존엄성을 존중하면서 치료	27	58	12

출처 : Schlesinger, M. et al, 2004.

제5장 치과의료기관의 영리법인화에 대한 검토

제1절 치과계의 특성과 현황

1. 치과의료의 낮은 보장성

건강보험의 보장성이 극히 취약한 우리나라 치과의료의 특성상, 영리법인이나 민간의료보험과 치과계는 아주 민감한 관계에 있다. 당장 2005년 제주특별자치도법안 추진과정에서도 처음에는 영리병원을 전면 허용하려다 반대여론이 만만치 않자 수정안으로 미용과 성형, 그리고 치과의 임플란트만 영리병원을 허용하자는 의견도 일각에서 한때 제기되었었다.

치과의료는 현재 예방과 보철, 교정치료 부분의 대부분이 비급여로 건강보험의 혜택을 별로 받지 못하는 분야인데다 장기적인 건강보험보장성 확대에 대한 정부 계획도 현재 별로 없다. 급여 확대에 주로 거론되는 스케일링 급여화와 노인틀니 보험화에 대해서도 정부는 여전히 구체적 정책의지를 보이고 있지 않다. 오히려 재경부등의 의료산업화 논리에 따라 정부는 국민의 치과의료에 민간의 역할을 강화하여 공보험의 취약성을 민간보험으로 보완하고 민간자본을 치과의료 시장에 참여시키는 방향을 지속적으로 검토하고 있는 듯하다.

이번 제주도특별자치도법에서는 반대 여론에 밀려 실현되지 않았지만 가까운 미래에 또 다른 지역 법안 또는 특별법 등의 형태로 영리법인 의료기관을 허용하려는 정부의 움직임이 재현할 가능성이 다분하며, 이 경우에 부분적이거나 단계적인 영리법인 병원 도입을 위해 치과분야가 다시 우선적으로 거론될 가능성이 유력하다.

우리나라의 치과분야는 이미 경쟁이 치열하고 치과의사들의 임상능력도 외국 어느 나라에도 뒤떨어지지 않을 만큼 대외경쟁력을 갖추고 있다. 또한 최근 대형화, 체인화된 치과병원과 공동개원 등이 늘어나면서 치과계 내부에서도 외부 민간 자본의 유입에 대한 요구가 부분적으로 존재하는 것도 사실이다.

그러나 치과분야의 낮은 건강보험 보장성에 대한 국민의 불만이 과연 대규모 영리자본의 참여와 민간의료보험으로 보완 또는 해소가 가능한가에 대한 대답은 대단히 회의적이다. 다양한 해외의 사례를 검토해 볼 때, 영리법인 의료기관의 도입은 의료비의 상당한 증가를 가져옴이 증명되고 있다.

의료를 경제발전의 동력으로 삼자는 정부 일각의 의료산업화 논리 또한 의료비의 증가를 당연한 귀결로 삼고 있다. 이로 인해 치과의료에 대한 일반 국민들의 접근성은 오히려 지금보다 더욱 저하될 가능성이 훨씬 농후하다.

현재의 의료체계에 대한 국민의 불만을 해소하기 위해 정부는 선택과 경쟁, 탈규제의 시장논리를 일반화하여 의료분야에 전면적으로 도입하려 하고 있으나 이것은 오히려 현재의 국민불만을 더욱 증폭시킬 위험성이 크다. 의료산업화에 불가피하게 뒤따르는 의료비의 증가와 수가 인상을 국민들에게 제대로 알리지 않고 있는 현실에 대해 우리는 우려를 금할 수 없다.

2. 치과의료는 필수적인 의료이면서도 비급여인 분야

치과분야는 낮은 급여율로 건강보험의 보장성이 대단히 취약하면서도 동시에 국민건강에는 필수적인 의료분야라는 특성을 가지고 있다.  치과보철을 비롯한 대부분의 치과의료는 국민대다수가 누구나 치료받아야 하는 기본적이고 필수적인 의료이다. 의료분야를 필수의료와 선택의료로 명확히 분류하는 것은 어려운 일이고 상당한 논란의 여지가 존재하지만, 이러한 치과의료의 특성들로 인해 영리법인 치과의료기관이 도입될 경우, 필수적인 치과치료를 꼭 받아야 하는 국민들에게는 그 파급력은 엄청날 수 있다.

치과 분야에는 기능성과 심미성을 동시에 필요로 하는 '앞니보철'이나 '치과 교정' 등 필수적인 의료와 선택적인 의료의 분류가 매우 어려운 분야가 상당히 넓다. 또한 치과치료는 각 과별 치료를 완전히 분리하기 어려운 연관성이 강하고 의료전달체계가 아직 완전히 확립되어 있지 못하다. 이런 이유로 정부가 제주에서 추진하고자 했던 임플란트만을 특화한 영리치과병원을 만드는 데 어려움이 한 두가지가 아닐 것이다.

즉,  정부가 선택적 의료에만 영리법인을 도입하겠다고 할 경우에도, 정부 의도의 진정성과 상관없이, 중간지대 의료분야의 적용여부에 대한 형평성과 역차별의 논란을 거쳐, 결국에는 모든 치과치료를 하는 치과병원의 영리법인 허용으로 이어질 수밖에 없는 상황이 도래하게 될 가능성이 높다. 치과분야가 영리법인 도입의 시험장이자 폭발적인 기폭제가 될 가능성이 아주 높다는 것이다.  그런 까닭에 치과계가 의료기관 영리법인 허용의 문제에 더욱 높은 관심을 가지고 신중해야 하는 것이다.

3. 치과의사 양성의 고비용 구조와 경쟁의 격화

치과계는 몇 년 전부터 치의학전문대학원과 치과의사 전문의 제도가 도입되어 시행되기 시작하면서 결과적으로 치과전문인력의 양성기간과 경제적 비용이 과거에 비해 거의 2배 수준으로 늘어나게 되었다. <표1-14> 치의학전문대학원의 이 같은 높은 등록금은 사회문제로까지 지적되고 있다.

2006년 3월 29일자 한겨레 기사 "의,치전문대학원, 부자들만의 잔치"

- 한 사람이 의사(혹은 치과의사)가 되기까지 생활비 등을 빼고도 학비만 족히 1억2천~1억3천만원 이상 드는 셈이다. 이는 저소득층은 물론 중산층에게도 진입장벽이 되고 있다.

이러한 새로운 인력 양성 제도가 시작된 지 아직 몇 해 되지 않아 이 둘을 모두 거친 인력이 배출되려면 아직도 여러 해가 있어야 하나, 이들이 본격적으로 개원가에 뛰어들게 될 즈음의 시기에는 더욱 경쟁이 치열해질 것은 물론이거니와 치과계의 개원환경에 큰 변화를 주게 될 것이다. 또한 치의학전문대학원이 정부의 방침대로 만약 더욱 확대된다면 지역 공중구강보건을 책임질 공중보건치과의사 인력의 확보문제도 매우 심각하게 대두될 것이다. 그리고 이러한 전문인력 양성 비용의 엄청난 증가가 거의 개인에게만 전가되고 있기 때문에, 의료인의 윤리나 국민건강이라는 명분으로 이들의 진료행태를 통제하는 것은 정당하지도 않고 가능하지도 않은 일이 될 것이다. 그리고 이러한 경쟁의 격화와 인력양성구조의 지나친 고비용과 비효율로 인한 보상심리는 기존 치과계의 보험수가에 대한 불만을 등에 업고 상업적 의료를 더욱 추구하여 결국에는 영리법인과 민간보험을 하나의 대안으로 생각하게끔 만들 수도 있을 것이다.

<표1-14> 2006년 6개대 치의학전문대학원 및 본과 등록금 비교

단위 : 만원

대학명	치전문대학원	본과	공대 대학원
경희대	1790	841	1110
서울대	1521	802	653
경북대	1133	625	474
부산대	1116	549	543
전북대	1087	483	433
전남대	1010	527	461
국립 5개대	1173	597	430
전체 평균	1276	638	612

출처 : 2006년 3월 29일자 한겨레 기사 "의,치전문대학원, 부자들만의 잔치"

실제로 현재 치과 병원의 경우, 일부 공공기관을 제외하고 대부분 개인 치과의사 소유의 영리병원 형태로 운영되고 있는 것은 사실이다. 하지만, 급여항목에 대해서는 철저히 국민건강보험의 통제하에 있고, 환자의 진단과 치료 판단 또한 치과의사 개개인의 판단 수준에서 결정되며, 병원의 이윤이 결국은 치과계 내에 머물러 재투자로 순환할 가능성이 높다.

그러나 치과병원에 외부자본이 참여할 경우 "주주 이익의 극대화"라는 주식회사의 목적하에서 더 높은 이윤동기가 발생할 것이다. 그럴 경우 환자 진료에 치과의사의  판단만이 작용할지 의문이며, 지금도 급여율이 매우 낮은 치과의료의 건강보험통제가 어디까지 기능할지 예측할 수 없다.

제2절 외국의 법인 치과의료기관의 사례

1. 영리법인 치과의료기관의 설립이 가능한 외국 국가

영리법인 의료기관의 대표주자격인 미국의 경우에는 주로 치과그룹형태의 영리법인 치과의료기관이 존재한다.

'Perfect Teeth' 치과 프렌차이즈를 운영하고 있는 바이너 치과 매너지먼트 회사(Birner Dental Management Services Inc.)는 나즈덱(Nasdaq: BDMS)에 상장된 회사로 콜로라도, 뉴멕시코, 아리조나에서 운영되고 있다. 또 다른 대표적인 치과 매너지먼트 회사는 American Dental Partners, Inc.이다. 이 회사 역시 나즈텍(NASDAQ: ADPI)에 상장되어 있는 회사로  2002년 12월 현재 미국 16개 주 22개 치과그룹을 운영하며 168곳의 치과의료 기관에 383명의 치과의사가 소속해 있다.

이처럼 미국에서는 영리법인이 활성화 되어 있다. 반면 유럽 국가의 경우 병원의 영리형태에 대한 규제가 있어 우리가 참고할 만하다.

대부분의 유럽 국가는 한정책임회사(limited liability company) 형태로 치과의료기관을 설립하는 것이 가능하다. 그러나 키프로스, 독일, 아일랜드, 룩셈부르크, 몰타 등의 국가에서는 기업형 치과의료기관(영리법인 치과의료기관)을 설립하지 못한다. 특별한 예로, 영국은 기업형 치과의료기관(영리법인 치과의료기관)이 상당히 발달되어 있다. 그간 새로운 체인을 만드는 것을 제한했던 규정도 2004년 이후 완화하려는 시도가 있었다.

오스트리아, 프랑스, 아이슬란드, 이탈리아, 노르웨이, 스위스에서는 치과의사만이 기업형  치과의료기관(영리법인 치과의료기관)을 소유하는 것이 허가된다.

다음의 국가는 치과의사가 아닌 자가 기업형 치과의료기관(영리법인 치과의료기관)의 전체 또는 부분을 소유할 수 있다. 그러나 모든 경우에도 적어도 한명의 치과의사가 고용되어야 한다.

<표1-15> 치과의사가 아닌 자에 의한 치과 의료기관 개원이 가능한 국가

벨기에	헝가리	루마니아	핀란드
키프로스	라트비아	슬로바키아	포르투갈
체코공화국	리투아니아	슬로베니아	영국
덴마크	네덜란드	스페인	그리스
에스토니아	폴란드	스웨덴

2. 영국의 사례

영국에는 개인 치과의사에 의한 자영업 성격의 치과의료기관 이외에 체인점 성격의 치과의료기관(Corporate dental groups, 이하 법인형 치과 의료기관)이 존재한다. 2002년 현재 27개가 존재하는데, 치과의사들은 월급의사로서 근무하거나 독립된 개인으로 체인점의 한 치과의료기관에서 일하기도 한다. 이들 체인에서 일반 환자와 NHS(National Health Service -> 각주필요) 진료 비율은 기관의 운영정책에 따라 다양하다. 일부 의료기관은  최신의 기법을 이용하는 진료(high street practices)를 우선하거나 NHS 환자가 아닌 일반 환자만을 대상으로 진료하기도 한다.

일반적으로 치과의사가 치과의료기관을 소유해야 하지만, 오래전부터 외부 기업이 소유한 경우 '역사적 예외'를 두고 있다. 기업형 치과 의료기관은 주식시장에 상장되어 있으며 200개 이상의 진료소를 소유한 집단조합의 큰 체인망도 몇몇 있다.

그러나 모든 영리법인 치과의료기관에서 관리자의 다수는 치과의사여야 한다. 영국 정부는 2003년에 기업형 치과진료소 체인망과 관련된 법령의 변화를 고려하고 있다고 밝혔다. 역사적 예외 조항의 완화를 고려하고 있는 것이다.

이 같은 형태의 치과 의료기관이 생겨나고 있는 이유는 주로 개원자금, 규모의 경제달성, 책임한도의 제한, 브랜드 이름에 따라오는 의료의 질에 대한 기대감 때문이다. 또한 이들 체인이 기존의 환자 범위와 달리 미용치과와 같이 새로운 범주의 환자 개발을 통해 영국 치과시장 규모를 늘려 나갈 것이라는 기대감도 하나의 원인이다.

최근의 조사에 따르면, 법인형 치과의료기관은 400여개의 치과의료기관, 1500여명의 치과의사를 포괄하며 500만 명의 환자를 돌보고 있는 것으로 조사되었다(전체 치과 의료시장의 15%에 해당, 총액매출로 5%를 차지함). 아래의 <표 **>는 대표적인 법인형 체인치과의료기관에 대한 조사이다. 주요 법인 체인치과의료기관의 수는 2001년 1월에서 2003년 2월까지 60%증가를 보였고 이들 기관에 고용된 치과의사 역시 45% 증가하였다. 최근에 만들어진 법인형 체인치과의료기관인 Boots Dentalcare는 2001년 1월 6개의 진료기관이 54개로 늘어나 Oasis 등 다른 체인 기관과 함께 빠른 성장세를 보였다.

<표1-16> 대표적 법인 치과의료기관 현황(2003년 2월)

기업형 치과 체인	의료기관 수	종사 치과의사 수
Integrated Dental Holdings (IDH)	122	497
Whitecross (owned by IDH)	21	120
Oasis	126	510
Boots Healthcare	54	150
J D Hull	32	138
Associated Dental Practices (ADP)	26	77
BUPA Wellness	15	24

자료 : Laing & Buisson, Healthcare Market News, February 2003

3. 프랑스의 사례

프랑스 치과의사들은 개인 혹은 다른 치과의원과 공동으로 법인 의료기관을 경영할 수 있다.

그러나 치과의사가 아닌 사람은 Societed' Exercice Liberal(SEL, 법인 의료기관)을 제외하고 의료기관의 부분이나 전체를 소유할 수 없다. 사망한 치과의사의 법적 상속자인 경우에는 5년간 의료기관을 상속받을 수 있다. 이 기간 후 의료기관에서 법적 상속이 이루어지지 않는다면 지분을 팔아야 한다.

이것 외에, 치과의사가 사망하였을 경우, 치과의사가 아닌 상속자는 의료기관을 소유할 권리가 없다. 그러나 Ordre National에 근거하여 유효기간 내에 의료기관을 매도하거나, 상속인 중 한 명이 치과교육과정을 시작하였다면, 그 과정이 끝날 때 까지 기다리는 것을 허락한다.

요약하면 프랑스의 경우 법인 의료기관은 가능하나 외부자본에 의한 치과의료기관 소유, 즉 영리법인 치과의료기관은 불가능한 것이다.

제3절 국내에 영리법인 치과의료기관 도입시의 문제점 고찰

1. 수요자 측면에서 본 문제점

가. 치과 의료서비스이용을 위한 가계부담 증가가 예상된다. 고급의료, 첨단의료 활성화가 기대되지만 영리법인 치과의료기관은 동일 의료서비스에 대해서도 더 높은 가격을 받을 것이 예상된다. 실제로  미국의 경우 영리법인 병원이 3-11% 가격이 비싸며 우리나라의 경우, 지방공사의료원을 민간위탁한 이후 진료비가 2~3배 급증한 예가 있다. 치과의료에서 매우 광범위하게 적용되는 근관치료, 발치 등의 건강보험 수가가 선진국에 비해 매우 낮게 책정되어 있어 수가제한이 완화될 경우 가격 상승 요인이 크다.

나. 민간의료보험료 부담이 증대될 것이다. 국내 민간의료보험은 이미 적정 규모를 초과한 과잉상태이며, 민간의료보험의 취약한 보장성(보험의 평균 지급율 62.1%)을 고려할때 영리법인 허용과 그에 따른 추가적인 민간의료보험 활성화는 국민 부담을 증가시킬 수 있다.

치과의 경우 현재 치아 파절(Tooth Fracture)만이 민간보험에서 급여가 되고 있으나, 영리법인 치과의료기관이 허용되면 높아진 치과수가를 감당하기 어려워하는 국민들을 대상으로 민간 치과의료보험이 활성화 될 것이고, 국민들은 예전의 건강보험보다 높은 보험금을 내야만 그 혜택을 받을 수 있을 것이다.

다. 치과보철 분야에 대한 민간보험이 활성화되면 국민들의 치과접근성이 일면 향상될 수 있다. 그러나 다양한 외국의 예를 볼 때, 보험으로 인한 급여율 상승보다 영리법인화로 인한 수가 상승폭이 훨씬 커서 그 실효성을 예상하기는 매우 어렵다.

따라서 구강보건분야에서 필요한 것은 자본의 유입이 아니라 구매력 증대라는 견해를 주목할 필요가 있다.

2. 공급자 측면에서 본 문제점

가. 경쟁력이 취약한 치과의원의 경영이 악화될 가능성 있다. 일반적으로는 영리법인 허용으로 대형치과병원이 증가하면 치과전체의 위상이 높아지고 진료영역에서 서로 보완적인 관계가 될 수도 있겠으나 1차진료에 대한 과도한 경쟁시에는 치과의원에 위협요인으로 작용하여 지역 구강보건체계를 위협할 수 있으며 치과 진료의 상업화, 상품화를 촉진할 수 있다. 따라서 진료전달체계의 확립과 단골 치과의사제도 등의 검토가 필요하다.

나. 외국의 유명의료시설의 도입은 고급 의료서비스의 선호경향을 심화시킬 소지가 있으며, 의료의 상업화 내지 사치화를 조장시키는 효과가 있다. 구강진료기관의 자본의 투자가 인테리어 등 외향에 치중하고 있는 현실을 볼 때 영리법인의 허용은 이처럼 진료의 질보다 진료 외적인 서비스경쟁을 더욱 심화시킬 가능성이 있다.

다. 1차 진료나 보험급여대상의 진료보다는 고소득층의 수요에 맞는 고급의료서비스나  비급여서비스의 개발에 치중하여 진료 패턴의 왜곡화를 초래할 수 있다. 비슷한 예로 수익성이 떨어지는 필수의료나 사회적으로 필요성이 있는 저소득 계층 환자의 진료를 기피할 수 있다.

라. 이윤 추구와 무관한 교육 연구에 대한 투자가 소홀해 질 수 있다.

마. 영리 자본의 독과점적 지배가 나타날 수 있다.

바. 의료기관의 해외진출이 활발해 질 수 있다고 하지만, 실제로 영리법인성격이 강한 일부 진료기관이 중국에 진출하였지만 아직은 큰 성공을 거두고 있지 못하다.

3. 조정자(정부) 측면에서 본 문제점

가. 미래의 국민 치과의료비 지출급증에 대한 대응이 곤란해 질 수 있다. 행위별 수가제와 비급여 영역의 존재로 인해 의료서비스 '양'과 '가격'을 통제할 수 있는 정책수단이 매우 제한적인 상황에서 영리법인 의료기관의 비급여 서비스 이용 증가가 건강보험 재정에 미칠 효과는 불확실하다. (보완제와 대체제의 성격을 모두 가지고 있기 때문이다.)

나. 건강보험제도의 재정적 조직적 기반이 약화될 수 있다.

영리법인 허용은 치과의료서비스 전반의 가격 인상과 치과의료서비스 과잉 이용을 부추길 가능성이 있다.

또한 민간의료보험에 가입한 사람이 그렇지 않은 사람에 비해 의료비 지출이 높은 것으로 분석되므로 보충형 민간의료보험의 확대는 건강보험 재정 지출 증가로 이어질 수 있다

장기적으로 민간보험과 관련이 있는 이익계층이 반발할 경우 건강보험의 보장성 확대가  지연될 것이며 영리법인과 고소득층의 건강보험 탈퇴요구 증대는 조직기반을 약화시킬 것이다.

다. 영리법인 의료기관에 투자한 외부 자본을 갑자기 회수할 경우 의료기관의 영속성이 흔들릴 수 있어 안정적인 지역보건의료체계의 확립이 어려워 질 수 있다.

의료 수요를 인위적으로 확대하면 영리법인 의료기관의 매출이 단기간에 증가할 수 있어, 주식시장에 상장된 주식회사형 영리법인이라면 주가가 급등할 수도 있겠으나 근본적인 의료의 특성상 수요의 증가가 무한정일 수는 없으므로 어느 순간 매출이 정체하기 시작하면 주가는 폭락할 수도 있다. 이 경우 몇몇 사람은 초반의 시세 차익을 챙겨 부자가 될 수도 있겠으나 결과적으로 피해는 국민, 환자와 치과계 전체로 돌아올 가능성이 높다.

4. 사회적 측면에서 본 문제점

사회적 양극화가 보건의료 부분에서도 나타날 것이다.

외국인에 의한 의료기관의 설립이 주로 대도시지역을 대상으로 이루어질 것이라는 점을  감안한다면 우리나라 의료자원의 지역간 불균형 문제는 더욱 심화될 것이다. 치과진료의 경우, 수도권 지역에 전체 치과병원의 61.5%가 분포한다. (건강보험심사평가원. 2004년도 건강보험심사통계지표. 2005:7)

환자의 선택권 증대는 '선택할 수 있는 자와 선택할 수 없는 자'라는 양극화와 동전의 양면이다. 따라서 최상과 최악이라는 건강향유의 격차가 더욱 발생할 수 있다.

이것은 결국, 국가가 일부 고소득층의 '선호'와 자본의 '이윤 창출'을 위해 대다수 국민의 '권리'를 침해하는 결과를 야기할 수 있다.

제6장 대한치과의사협회의 기본 입장과 제언

제1절 대한치과의사협회의 기본입장

현재 정부는 영리법인 의료기관에 대해 300병상 이상의 대규모 병원급에서만 자본 조달 방안의 하나로서 제한적으로 허용하는 것을 검토하고 있다. 하지만 만약 치과병원에 영리법인이 허용된다면 치과는 대규모 진단장비나 입원병상 등이 필요하지 않으므로 일반 의과와 달리 영리법인 치과의료기관이 난립할 가능성이 농후하다.

또한 치과의료의 유관 산업인 치기공업계와 치과재료 업계들이 영리법인 치과의료기관의 대주주로 자리잡을 경우 이윤동기가 역전되어 치과의사에게 특정기구나 재료의 사용요구, 특정업소와의 거래요구 등을 포함해 무리한 진료와 경영을 요구할 가능성이 매우 높다. 실제로 최근 대규모 치과기공업체가 프렌차이즈 치과의원을 확장하려는 시도가 치과계내에서 이루어지고 있어 우려의 목소리가 나오고 있다.

무엇보다도 우려되는 것은 영리법인 의료기관의 허용은 의료시장 개방과 의료면허 시장의 개방으로 이어져, 현재에도 치과계 주요 문제 중의 하나인 저질 외국면허가 쉽게 상용화될 수 있다는 것이다.

실제 몇몇 국가의 치과대학에서는 부실한 교육내용과 학사관리로 일부 한국인을 상대로 면허를 남발하고 있어, 이들이 국내로 들어와 외국 치과의사면허자를 대상으로 하는 국가고시를 거쳐 국내 치과의사로 정착하는 일이 있었다.

영리법인과 민간보험에 대한 안일한 생각만으로는 자칫 의료인에게도 국민에게도 득이 되지 않는 더 큰 문제점을 지닌 의료제도를 만들 수 있다. 실제로 영리법인과 민간의료보험 도입을 주장하는 입장인 삼성의료경영연구소의 최근 논문에서도 영리 의료법인에서 이루어지는 투자의 확대가 곧바로 의료산업의 경쟁력으로 연결되지는 않음을 지적한 바 있다. 더욱이 이 제도는 다시는 돌아올 수 없는 강이 될 가능성이 매우 높다는 점에서 우리는 더욱 신중해야한다.

다이아몬드 모델을 이용한 의료산업 경쟁력 고찰 : OECD 7개국 비교연구 (2006, 강성욱, 심재선, 권영대)

최근 치과계의 다양한 환경적, 구조적 변화로 인해 치과의료제도 자체에 대한 내부 변화 요구는 어느 때보다 높다. 이러한 때에 국민과 치과계, 양자 모두에게 득이 되고, 전체 의료계의 효율성과 국민의 구강건강수준을 높일 수 있는 방향으로 의료개혁 논의가 진행되어야 할 것이다.

'의료개혁' 즉, 의료계의 산적한 문제를 하나하나 해결하고, 의료제도의 효율성 및 의료접근성을 높이고, 다양한 의료에 대한 국민의 요구를 해결하는 데 있어서 우리 치과계에서도 과연 그 중심을 정부와 공공의 역할 강화에 둘 것인지, 아니면 영리자본을 끌어 들여 자본과 시장의 논리에 충실히 따르는 쪽으로 둘 것인지 선택해야 한다.

의료부문에서 정부와 공공부문이 담당해야 할 역할이 있고, 민간이 담당해야 할 역할이 있으며, 각각의 역할 수행을 어떤 목표와 정책 기조를 가지고 어떠한 구체적 방식으로 효과적으로 분담하고 실행해 나갈 것인지에 대한 사회적인 논의와 합의가 있어야 한다.

공공의료의 비중을 현재의 10%수준에서 30%까지 끌어올리겠다는 정부의 대선공약은 실질적으로 폐기된 지 오래되었고, 그나마 2005년 발표되었던 공공의료 확충에 4조원을 투입하겠다는 발표는 담뱃값 인상이 계속적으로 늦추어지는 등 부실한 재원확보계획으로 말미암아 실현이 불투명해졌다. 이 4조원 확충 계획에도 치과와 구강건강에 관련된 예산은 매우 빈약한 실정이다. 단지 생명과의 직접적인 연관성이 적다는 이유 하나로 치과 분야를 경시하고, 미용과 성형처럼 부가적인 비필수의료 분야인양 취급하는 경향이 정부 내에서 상당히 존재하고 있는 것이다. 이는 보건복지 분야의 정책 수립이나 예산 배정이나 실무집행 과정에서 구강보건 분야에 대한 무지와 무관심으로 나타난다. 그러나 급속한 속도의 고령화 사회인 우리나라에서 치과의료에 대한 국민의 관심과 전신건강에서 차지하는 구강건강의 중요성은 갈수록 높아져 가고 있고, 이에 따라 치과계에 대한 국민과 의료인의 개혁 요구 또한 점차 높아져 갈 것이다.

이러한 사회적 요구에 부응하기 위해 먼저 치과계의 다양하고 심도 깊은 논의와 이에 따르는 합의가 선행되는 것이 바람직할 것이다. 영리법인의 한두 가지 모습만 보고 섣부른 찬성론을 펼치거나 무조건적인 반대론을 펼치기 보다는 의료기관의 영리법인 허용이 가지는 실질적인 의미와 장단점, 사회적인 파장 등에 대한 폭넓고 충분한 토론을 진행하는 것이 미래의 치과계에 큰 도움이 될 것이다.

제2절 정부에 대한 제언

우리 정부는 과거에서부터 현재에 이르기까지 보건복지 분야에 있어서 겉으로는 국가 의료시스템의 공공성을 강조하면서도 실질적으로는 공공부문의 투자에 너무나 인색하였다. 그것은 OECD국가 중 공공 의료기관의 비율이 최하위수준이라는 점만 봐도 어렵지 않게 알 수 있다. 얼마 전 발표한 정부의 공공의료 확대 방안에서 목표로 삼은 공공의료기관의 비율도 선진국에 비하면 여전히 턱없이 낮다. 한국의 의료시스템이 민간 위주로만 왜곡되어 성장하는 것을 지켜만 보면서, 정부가 의료의 공공성을 위해 지금껏 한 일은 지나친 상업성을 규제하는 규제정책이 유일했다고 해도 과언이 아니다. 그런데 지금에 와서 정부는 그동안 미흡하고 턱없이 부족했던 정부와 공공의 역할을 강화하는 방향이 아니라 그 규제정책마저 포기하려 하고 있다.

현재 우리나라의 의료시스템을 떠받치고 있는 것은 민간 인력, 민간 자본이며 거의 대부분의 영역이 의료인 개개인의 책임으로 떠맡겨져 있다. 의료인 양성 교육은 각 가정이 엄청난 등록금과 교육비를 모두 떠맡아 지출하며 이루어지고 있고, 이후 배출된 의료인의 수련과정도 법정 노동시간을 초과하는 근무시간과 낮은 급여를 감수하는 전공의들의 자기희생으로 이루어지고 있으며, 이후 의료기관의 설립과 유지도 모두 의료인 개개인이 자본을 조달하고 운영을 책임지는 형태로 이루어지고 있다. 의료가 국민의 주요 기본권의 하나임을 생각할 때 이는 정부의 매우 심각한 책임 방기가 아닐 수 없다.

그런데 지금, 정부가 한국 의료의 비효율성과 낮은 시장성을 질타하며 그것을 의료계의 책임인양 의료인들과의 충분한 사전 협의 없이 의료시장 개방과 의료의 상품화와 시장화에 앞장서고 있는 데에 심각한 우려를 금할 수 없다.

지금 정부는 제주도, 경제자유구역 등을 중심으로 영리법인의 허용을 추진하고 있다. 의료기관의 영리법인 허용이 의미하는 것은, 의료기관의 영리추구 허용 여부가 아니다. 핵심은, 의료기관의 영리성을 법적 제도적으로 공식 허용함으로써, 그나마 지금껏 정부가 해오던 통제와 규제 위주의 의료정책마저 포기하고, 의료시장을 원칙 없는 무한경쟁의 장으로 만들어 국민과 의료인을 의료 양극화의 위험에 내몰 수 있다는 것이다.

그간 외국의 의료수가에 비해 턱 없이 낮은 한국 의료수가의 개선을 요구해온 의료계로서는 의료기관 영리법인이 추구하는 5~6배의 수가 상승에 일면 환영할 수도 있다. 그러나 지금껏 국가의 지원에서 소외된 채 한국 의료시스템을 책임져 왔고, 앞으로도 그러할 우리 의료인들은 영리법인 허용을 통한 의료수가 자율화를 단순히 환영할 수는 없다. 영리법인 도입을 통해 필연적으로 뒤따를 민간의료보험의 확대로 인해 의료인의 진료권 침해나 보험청구업무 부담의 폭증, 민간의료보험사의 횡포 등으로 의료수가 인상의 실질적인 혜택이 의료인에게 돌아갈 것인지도 엄밀히 분석해보아야 할 것이다.

교육이 백년지대계의 국민의 주요 기본권이라면 의료 또한 그러하다.

현재 정부가 추진하는 의료정책은, 그 파급 효과들을 충분히 고려하고 국내외 사례를 꼼꼼하게 살펴 신중하게 접근해야 할 일이다. 결코 정권의 임기 안에 서둘러 해치워버릴 일이 아니다.

20~30년 후 우리나라 국민을 먹여 살릴 전략산업으로서의 의료산업화론은 의료비의 급격한 증대가 예상되는 미래의 의료시장에서조차 자신들의 이익을 극대화하려는 몇몇 대기업의 산업전략에 대한 포장일 수도 있다.

대한치과의사협회는 치과의사들의 단체로서, 국가 의료시스템을 책임지고 있는 의료인단체로서, 그리고 대한민국 국민의 일부로서 한국의료의 미래를 결정할 영리법인 허용 문제에 대한 전반적인 재검토와 심도 깊은 연구를 제안하며, 각계의 다양한 입장과 주장을 정부가 충분히 수렴할 것을 촉구한다.

"의료기관 영리법인 허용의 논의는 국민건강보험의 체계를 유지하는 속에서 진행되어야 한다."

현재에도 보충형 민간의료보험은 활발하게 판매되고 있고, 실손형 민간의료보험의 판매도 허용되었으며, 영리법인의 도입은 대체형 또는 경쟁형의 민간의료보험의 도입을 가져오게 될 가능성이 대단히 높다. 민간의료보험이 나라에 따라 차지하는 역할이 다르고 비중도 다르고 성격도 조금씩 다르지만, 공통적인 것은 어느 나라에서도 민간의료보험보다는 공보험(우리나라에서는 국민건강보험)이 부대비용의 손실이 작아 효과적이라는 사실이다. 공보험의 역할과 기능이 저하되어 있는 국가의 경우에는 거의 반드시 의료 양극화가심각한 문제로 대두되고 있다는 점을 간과해선 안된다. 영리법인과 민간의료보험의 역할이 우리나라의 처지와 실정에 따라 확대될 수도 있고 축소될 수도 있고, 그 성격이 변화할 수도 있겠으나 국민건강보험(공보험)의 체계와 틀거리를 유지하고 보완하는 원칙 속에서 논의가 진행되어야지, 자칫 기존의 공보험에 대한 불만을 근거로 공보험에 대한 개혁이 아닌, 공보험을 와해시키거나 공보험의 기반을 무너뜨릴 수도 있는 논의를 진행하는 것은 국민과 의료인 모두에게 대단히 위험한 발상이 될 것이다.

의료개혁의 문제는 지금의 정권에서 끝날 수 있는 문제도 아니고, 몇 사람이 결정해서 밀어붙인다고 해결될 일도 아니다. 현재 제도의 문제점에 대한 정확한 진단에서부터 각각의 제도와 정책의 장단점, 파급 효과와 한계점에 대한 폭넓고 깊이 있는 연구와 토론과 합의와 시행착오를 거쳐 장기적이고 점진적으로 해결해 나가야 할 것이다. 일부 세력들의 이해관계나 한 쪽의 소외, 또는 희생에 의해 정책이 결정된다면 어떠한 정책도 현 의료제도의 문제점을 해소하는데 도움이 되지 못할 것이다. 의료제도 개혁에 관한 논의에 있어서 반드시 정부와 의료계, 그리고 국민의 3자가 충분한 연구와 홍보와 토론을 거쳐 사회적인 합의를 거쳐야 할 것이다.

II. 민간의료보험과 치과계의 전망

제1장 민간의료보험의 실체와 전망

제1절 사회보험(공적의료보험)과 민간보험

<그림2-1> 정부, 공공의료보험, 민간의료보험의 보건의료체계의 상호관계

정부 영역

보건시스템에의 영향

․형평성/접근성

․비용/효율

․의료의 질

․혁신, 선택,

공공의 만족

민간보험에 대한 정부정책

보험과 금융시장에 대한    정부감독/경쟁

사회정책과 정부보건정책

정부회계, 세금정책

공공보험프로그램

․소비자

․구매자

․공공공급자

․개인공급자

민간보험시장

(구조, 운영, 성취도)

보험, 금융시장

자료: OECD. Private Health Insurance in OECD Countries. 2004

사회보험의 역사는 중세로 거슬러 올라갈 수 있지만 오늘날 얘기하는 보험은 근대자본주의와 더불어 발생하였고, 함께 발전한 것이다. 보험제도는 자본주의적 경제생활의 위험에서 오는 불안을 제거하기 위하여 인류가 창안한 경제준비의 한 형태인 것이다. 자본주의가 고도로 발전하면서 여러 가지 위험에 노출되었고, 그러한 위험에 대처하기 위해 다양한 형태의 민간보험이 발전하게 되었다.

민간보험과 사회보험은 ‘미래의 불확실한 큰 손실’을 ‘현재의 확실한 적은 손실’로 대체한다는 측면에서 공통점을 가지고 있다. 그러나, 보험제도의 목적과 보험가입방식, 부양성 여부 등에 있어서 중요한 차이점을 가지고 있다.

공적의료보험은 모든 사회구성원의 기본적인 건강권을 보호하는 것을 목적으로 하기 때문에 보험가입의 법적강제와 사회 또는 국가부양성을 전제로 한다. 이에 반해 민간의료보험은 개인의 의료적 필요를 근거로 하기 때문에 임의가입 원칙이며 국가의 부양성을 전제로 하고 있지 않다.

즉, 공적의료보험은 건강문제를 해결하는 것은 사회적 책임이라는 가치 체계에 기초한 반면, 민간의료보험은 개인의 건강은 개인의 책임이며, 개인의 경제적 능력에 따라 보장받아야 한다는 가치체계에 기초한 것이다.

<표2-1> 공적의료보험과 민간의료보험의 비교

	공적의료보험	민간의료보험
목적	사회부양성 (기본적 의료보장)	개체보호성 (개인의 필요에 의해 가입)
가입방식	강제가입	임의가입
위험률	평균 보험제도	위험률 보험제도
보험료 부담	공동부담	본임부담
급여수준	균등급여	차등급여(기여비례 보상)
자립도	불완전 자조체계	완전 자조체계

제2절 민간의료보험의 유형

보건의료체계의 재원조달방법은 다양할 수 있다. 이중의 하나의 방식이 보험에 의한 것인데, 직접본인부담금과 다른 것은 본인부담금이 사후적 지불이라면 의료보험 보험료는 사전적 지불의 형태에 속한다. 표2-2는 지불방식과 위험분산 기능을 중심으로 보건의료 재원을 분류한 것이다.

<표2-2> 보건의료 재원에 조달 방식에 따른 분류

		사전 지불 방식
		사전 지불(prepayment)1)	사후 지불
위험분산(pooling)2) 기능	없다	의료저축구좌(Medical saving account)	본인직접부담금
	있다	의료보험	구호, 자선

자료 : OECD. Proposal for a Taxonomy of Health Insurance. 2004.

주: 1) 사전지불(prepayment): 보건의료제도에 대한 기여금을 개인으로부터 의료 이용전에 받아 관리하는 방식

2) 위험분산(pooling): 보건의료서비스에 대한 지불의 위험을 개개인의 건강상태에 기초하지 않고 서비스를 이용하는 모든 구성원들의 건강수준에 기초하여 담보하는 방식

민간보험을 분류하는데 여러 가지 분류의 기준이 있겠지만 급여방식을 기준으로 하면 정액지급방식과 심사 후 지급방식으로 구분된다. 정액지급방식이란 현재 국내에 도입되어 있는 상해보험이 대표적이며 실제 진료비에 상관없이 질환에 따라 일정 금액의 액수를 피보험자에게 지급하는 것을 말한다. 심사 후 지급방식(실손형 민간보험)은 현재의 건강보험과 유사하나 보험자가 건강보험공단이 아닌 보험회사가 되는 것을 의미한다.

공적의료보험과 민간의료보험의 관계를 중심으로 좀 더 세분하여 살펴보면 표2-3과 같다. 대체형, 병렬형, 보완형, 보충형으로 구분이 가능하다. 대체형의 독립형(Principal)으로 불리우는 민간의료보험은 공적의료보험의 혜택을 받지 못하는 사회 구성원들에게 포괄적 의료보장을 공급하는 민간의료보험을 의미한다. 공보험과 가입자가 구분되기 때문에 보험시장의 영역이 중복되지 않으며 상호 경쟁이 없다. 독일의 고소득자 대상 민간의료보험이 이에 해당한다.

대체형의 경쟁형(Substitute) 민간의료보험은 공적의료보험의 미적용자들에게 포괄적 의료보장을 제공한다는 점에서 독립형과 동일하지만 공보험과 민간보험의 선택권을 가입자에게 부여한다는 점에서 차이가 있다. 벨기에, 네덜란드, 스페인, 칠레, 필리핀 등의 나라에서 적용되는 민간보험에서 그 유형을 관찰할 수 있다.

<표2-3> 민간보험의 분류 방식

		민간보험 대상자 범위
		공공의료보험 급여 대상자	공공의료보험 비대상자
민간보험 영역	공공의료보험영역	병렬형(Duplicate)1)	대체형 (경쟁형 : Substitute, 독립형 : Principal)2)
	본인부담금	보완형(complementary)
	비급여 영역	보충형(supplementary)

자료 : OECD. Proposal for a Taxonomy of Health Insurance. 2004.

주 : 1) 병렬형은 공공의료보험 급여영역을 민간보험이 동시에 급여하는 것으로 영국, 스페인 등지에서 보여진다. 같은 급여 항목이라도 다른 질의 의료서비스나 의사그룹을 이용하는 것을 보장하는 방식으로 이루어진다.

2) 대체형 중 '경쟁형(substitute)'은 사회보험이나 공공보험을 통한 급여가 동시에 가능하나 민간보험을 이용하는 방식을 지칭하며, ‘독립형(Principal)'은 사회(공공의료)보험에서 제외되어 오직 민간보험으로만 급여가 가능한 범주를 의미한다.

병렬형(Duplicate) 민간의료보험은 공적 의료보험의 적용을 받지만 민간 의료보험과 별도의 계약을 맺은 공급자에 의하여 별도의 수가로 의료서비스가 제공되는 경우를 말하다. 우리나라와 같이 당연지정제도가 적용되는 국가의 경우 이러한 유형의 민간의료보험을 도입하기 어렵지만, 당연지정제도가 계약제로 전환될 경우 별도의 조치 없이도 병렬형 민간 의료보험의 도입이 가능하다. 2002년 정부 산하의 ‘민간의료보험 활성화를 위한 태스크포스’에서 제시한 안이 이러한 유형에 해당한다.

일반적으로 보충형으로 불리우는 이 유형은 엄밀하게 분류하면 보완형과 보충형으로 구분된다. 공보험에서 급여가 되지 않고 있는 비급여 부분(보충형)과 본인부담 부분(보완형)에 대하여 제한적으로 민간보험의 적용을 받는 경우를 의미한다. 프랑스의 본인부담 보충보험, 우리나라의 암보험등이 대표적이다.

표2-4는 국가별로 도입/실시중인 민간보험의 유형을 급여범위와 함께 분류한 표이다. 치과진료의 민간보험은 주로 보충형, 보완형의 형태로 도입되고 있다.

<표2-4> 유형별 민간보험의 적용 현황 및 범위

나라	병렬형(Duplicate)	보완형	대체형	보충형
호주	사회보험이 급여하지 않는 입원 서비스는 금지 입원과 관련된 비용에 대해선 허용 재활과 입원비용(민간)의 25% 기준은 반드시 지켜야	일차의료/장기요양 부문 금지 그 외 부문은 허용	해당없음	재활영역은 반드시 포함 치과, 안경, 물리치료 등 공공의료보험이 포괄하지 않는 영역 모두 허용
캐나다	치과치료를 포함하여 공공보험이 급여하는 모든 영역은 금지	일차의료/전문의 의료 금지 공공의료보험이 포괄하지 않는 영역 허용	해당 없음	공공의료보험이 포괄하지 않는 부분만 허용
독일	허용됨, 하지만 시장이 형성되지 않음	입원/외래, 치과, 의약품, 재활, 홈케어에 허용됨	민간보험대상자의 장기요양보험급여는 필수 질병금고가 급여하는 모든 서비스	질병금고가 급여하지 않는 모든 서비스
네덜란드	장기요양/홈케어는 금지 기타 다른 부문은 허용, 하지만 시장이 형성되지 않음	장기요양/홈케어 금지 기타 모든 서비스는 허용	장기요양/홈케어 금지 입원/전문의서비스는 반드시 포함 그 외 모든 영역 허용	치과치료, 대체의학서비스만 허용
스페인	모든 서비스 허용	의약품만 허용하고 나머지 모든 영역은 금지	공무원에만 허용	공공의료보험이 포괄하지 않는 모든 영역
스위스	해당사항 없음	기본보장체계 영역은 금지	기본보장급여범위는 반드시 포함	기본급여에서 제외되는 모든 영역
미국	해당사항 없음	메디케어 보충 시장	일부주에서 최소급여보장 기준 있음 모든 서비스에 적용	모든 의료서비스

자료 : OECD. Regulatory Questionnaire on Private Health Insurance and Other official source

제3절 민간의료보험의 국내 현황

민간의료보험에 대한 관심은 1994년 보건복지부 산하 의료보장 개혁위원회가 출범하며 정부 의료보험의 보완을 위한 민간의료보험의 확충을 건의하면서부터 시작되었다. 이후 1997년 국무총리실 산하 의료개혁위원회 역시 같은 주장을 펼쳤고, 2000년 5월 규제개혁위원회의 민간의료보험 도입 연구 방안의 지시로 외부 연구용역이 시작되었으며 2001년 10월 복지부 산하 민간 의료보험 활성화 테스크포스팀이 구성되어 같은 해 12월 민간의료보험의 도입이 필요하다는 요지의 보고서를 발표하게 되었다.

그러나 실질적으로 이슈가 된 계기는 2001년 의약분업 실시와 함께 문제가 된 ‘건강보험 재정 파탄’이다. 정부에서 5년 동안의 건강보험료 인상방안, 복권 발행, 조세 인상 등 재정건실화 방안을 내놓았지만 재정적인 불안은 해소되지 않았고, 이에 대한 한 가지 해결책으로 그간 논의되어 왔던 민간의료보험의 활성화를 고려하게 된 것이다. 게다가 의료시장개방과 영리법인 도입 논의, 보험회사들의 적극적인 시장확대 노력 등으로 인해 국내의 민간보험 시장은 최근 몇 년간 비약적인 성장을 하고 있다.

<표2-5> 연도별 민간의료보험의 구성비 및 증가율

(단위 : 백만원)

	생명보험		장기손해보험		상해보험		합계
	수입보험료	구성비	경과보험료	구성비	경과보험료	구성비	금액	증가율
1996	1,250,725	94.8	48,180	3.7	20,821	1.6	1,319,726	—
1997	1,498,002	93.9	70,487	4.4	26,064	1.6	1,594,553	20.8
1998	1,767,255	93.7	93,618	5.0	25,582	1.4	1,886,455	18.3
1999	2,242,596	91.8	156,729	6.4	42,471	1.7	2,441,796	29.4
2000	2,799,958	90.9	249,338	8.1	32,260	1.0	3,081,556	26.2
2001	3,739,371	90.0	386,775	9.3	29,239	0.7	4,155,385	34.8
2002	4,486,746	89.4	495,119	9.9	36,419	0.7	5,018,284	20.8

자료: 정기택, 곽창환, 김양균. 민간의료보험의 시장규모 및 재정효과 추정. 2004

우리나라 보험업계는 2005년 민간의료보험 중 생명보험료의 수입을 6조8천억원에 이를 것으로 전망하고 있다. 이는 국민건강보험의 연간 보험료 수입 16조3500억원의 40%를 넘어서는 수준으로 2001년 4조에 비하면 급격히 증가하고 있음을 알 수 있다.

이런 비약적인 성장에도 불구하고 보험회사들은 현재의 정액지급방식의 민간보험에서 시장을 확대해 심사 후 지급방식(실손형 민간보험)의 민간보험을 추진해 왔고, 2005년 8월부터 실손형 민간보험의 판매가 허용된 상태이다. 실제로 2005년 4월경부터 삼성생명은 9개의 대형병원에 보험창구를 개설하였고, 대형보험회사를 중심으로 질환별 위험률을 측정하기 위해 개인의료정보 공개를 요구해 와 논란을 빚은 바 있다. 더구나 향후 영리법인이 도입되고 당연지정제가 폐지된다면 고급의료서비스를 위한 민간보험시장이 크게 확대될 전망이다.

제4절 민간의료보험 제도를 실시중인 나라의 사례

<표2-6> 재원의 종류에 따른 의료보장 지출, 2000

	공공부문	민간보험	본인부담금	기타 민간재원
호주 Australia	68.9	7.3	18.5	5.4
오스트리아 Austria	69.4	7.2	18.8	4.6
벨기에 Belgium	72.1	. .	. .	. .
캐나다 Canada	70.9	11.4	15.8	1.9
체코 Czech Republic	91.4	0(e)	8.6	0
덴마크 Denmark	82.5	1.6	16	0
핀란드 Finland	75.1	2.6	20.4	1.9
프랑스 France	75.8	12.7	10.4	1
독일 Germany	75	12.6	10.5	1.8
그리스 Greece	56.1	. .	. .	. .
헝가리 Hungary	75.5	0.2	21.3	3
아이슬랜드 Iceland	83.7	0(e)	16.3	0
아일랜드 Ireland	73.3	7.6	13.5	5.6
이탈리아 Italy	75.4	0.9	22.6	3.1
일본 Japan	78.3	0.3	16.8	4.5
한국 Korea	44.4	. .	41.3	. .
룩셈부르크 Luxembourg	87.8	1.6	7.7	1.2
멕시코 Mexico	47.9	0.6	51.5	0
네덜란드 Netherlands	63.4	15.2	9	12.4
뉴질랜드 New Zealand	78	6.3	15.4	0.4
노르웨이 Norway	85.2	0(e)	14.3	0.5
폴란드 Poland	70	. .	. .	. .
포르투갈 Portugal	68.5	. .	. .	0.1
슬로바키아 Slovak Republic	89.4	0(e)	10.6	0
스페인 Spain	71.7	3.9	23.5	0.9
스웨덴 Sweden	85	. .	. .	. .
스위스 Switzerland	55.6	10.5	32.9	1
터키 Turkey	. .	. .	. .	. .
영국 United Kingdom	80.9	. .	. .	. .
미국 United States	44.2	35.1	15.2	5.6
OECD 평균 (22)	73.5	6.3	17.7	2.5

주: 0(e) ; 자료가 보고되지 않았지만 다른 영역을 합치면 100%에 도달하는 경우를 나타낸다.   OECD 평균에서 한국, 벨기에, 그리스, 폴란드, 포르투갈, 스웨던, 터키, 영국은 제외

민간보험이 총의료비에서 차지하는 비중이 10%를 넘는 나라는 캐나다, 프랑스, 독일, 스위스, 미국 등이다. 미국이 민간보험의 천국으로 알려져 있기는 하지만 총의료비에서 민간보험이 차지하는 비율은 2000년 현재 35% 정도로 공공부분(주로 노인을 대상으로 하는 사회보험 형식의 메디케어와 저소득층을 대상으로 NHS 방식으로 운영되는 메디케이드) 44%에 미치지 못한다.

본인부담금의 비중이 상대적으로 큰 나라는 핀란드, 이탈리아, 스페인, 스위스 등으로 총의료비 지출의 20%를 넘는다. 반면 미국의 경우 15.2%로 OECD 평균인 17.2% 보다 2% 가량 낮다.

<표2-7> 선진각국의 민간보험, 공공부문, 본인부담금 지출현황

	민간보험		본인부담금		공공부문
	1990	2000	1990	2000	1990	2000
호주 Australia	11.4	7.3	16.6	18.5	67.1	68.9
캐나다 Canada	8.1	11.4	14.4	15.8	74.5	70.9
덴마크 Denmark	1.3	1.6	16	15.9	82.7	82.5
핀란드 Finland	2.1	2.6	15.5	20.4	80.9	75.1
프랑스 France	11	12.7	11.4	10.4	76.6	75.8
독일 Germany	7.2	12.6	11.1	10.5	76.2	75
아일랜드 Ireland	9.1	7.6	16.5	13.5	71.9	73.3
이탈리아 Italy	0.6	0.9	15.3	22.6	79.3	73.4
뉴질랜드 New Zealand	2.8	6.3	14.5	15.4	67.1	63.4
스페인 Spain	3.7	3.9	18.7	23.5	78.7	71.7
스위스 Switzerland	11	10.5	35.7	32.9	52.4	55.6
미국 United States	34.2	35.1	20.1	15.2	39.6	44.2
평균 (12 개국)	8.5	9.4	17.2	17.9	70.6	69.2

스페인의 경우 1990년 자료는 1991년 자료이다.

자료 : OECD Health Data. 2003

미국 : 2004년 현재

- 전체 근로자의 61%가 고용주를 통한 민간의료보험에 가입

- 회사가 자체적으로 운영하는 보험에 속하는 노동자가 54%

고용주를 통한 보험이 주종이라고 하지만 노동자들도 개인의 경우 보험의 16%, 가족의 경우는 28%를 부담한다. 그러나 우리나라의 국민건강보험의 피보험자 부담률 50%보다는 훨씬 적다.

한국의 공적체계와 다른 점은 퇴직자에게도 보험급여를 제공하는 제도가 있다는 것이다.  200인이상 기업의 36%가 퇴직자를 대상으로 한 보험급여를 제공한다.

보험가입의 문제점

- 실제보험에 가입할 때 문제가 되는 것은 가입이 가능한가 여부와 보험료의 부담능력이다. 중소기업직원이 가입하는 경우 의료기관 이용가능성 즉 질병에 걸릴 가능성에 따라 가입을 거부하거나 보험료를 인상하기도 한다. 이를 법으로 금지하는 주도 있지만 대부분의 민간보험회사는 성별, 연령, 건강수준, 직업 등의 위험요소에 따라 보험료를 산정한다. 대규모 사업자의 구성원의 경우에도 과거의 의료이용실적 등을 고려하여 보험료를 산정한다. 2004년 8월 미연방정부가 발표한 자료에 의하면 2003년 현재 의료보험이 없는 인구는 약 4500만명(전 국민의 15.6%)으로 한해동안 140만명이 늘었다. 민간보험에 의한 시장지배에 대하여 의료제공자들 역시 제휴와 통합으로 대응하였다. 이미 1980년대부터 시작된 이러한 통합 역시 매우 다양한 형태로 진행되고 있다. 민간보험에 대한 협상력을 키우기 위하여 비슷한 규모의 의료기관이 제휴하는 수평적 통합은 물론 서로 다른 규모와 다른 수준의 서비스 기능을 가진 의료제공자가 연합하는 수직적 통합도 현재까지 여전히 진행되고 있다. 이러한 제공자들의 몸집불리기는 단순한 민간의료보험과의 협상을 위한 것으로 보아 보험시장 자체를 잠식하기도 한다.

의료전문직에 미친 영향

- 관리의료의 확대에 따라 극적인 영향을 받게 된 집단이 의료전문직이다. 1970년대 이후 의사의 공급과잉과 여러 가지 요인에 의해 전문직이 쇠퇴하고 있으며 한때 누렸던 특권적 위치와 권력을 상실하고 있다고 주장하고 있다. 이러한 주장이 설득력을 갖게 된 결정적 계기는 보건의료가 급격하게 상업화된 1980년대 후반부터이다. 앞으로도 전통적인 의료전문직의 지위가 크게 하락하고 또한 그러하리란 것은 의심의 여지가 없다. 이런 의료전문직의 변화는 의료전문직이 단순히 민간의료보험에 종속되었기 때문만은 아니다. 민간의료보험에 대응하는 과정에서 의료전문직 스스로 민간의료보험회사를 소유하거나 의사의 진료서비스를 판매하는 회사를 만들기도 하는 등 적극적으로 관리의료체계에 이를 활용하였다.

유럽

- 보건의료를 공공재적인 성격으로 이해하여 보건의료의 효율성과 형평성, 의료의 질을 높이기 위해서 정부가 광범위한 영역에서 구제자로서의 역할을 수행한다. 따라서 국가마다 약간의 차이는 있으나 국가개입의 영역과 정도가 넓고 깊다. 민간의료시장에 대한 정부의 일관된 규제 없이는 의료를 통한 계층간 사회적 연대는 요원하고 따라서 사회안정도 달성할 수 없다고 볼 수 있다. 의료의 공공성에 기반하여 공보험의 보장성을 강화하여 민간보험의 수요를 억제한다. 이로써 의료제공이 효율적이고 형평성 있게 이루어지고 있다. 그 결과 국가의 전체의료비중 민간보험에 의한 지출규모는 10%수준, 즉 영국이 3.3%, 독일이 12.6%, 네덜란드가 15.2%이다. 또한 민간보험에 대한 규제가 상당하다. 이는 민간보험이라도 시장의 실패를 방관하지 않겠다는 신념에서 출발했다. 영국을 비롯한 유럽국가 일부는 민간보험에 대해 세제상의 불이익을 주고 있다. 영국은 민간보험료납부액에 대해 보험료세로 5%를 부과하는 한편 민간보험에 의한 현물급여를 받은 것의 12.7%를 사회보험세로 부담하도록 하고 있다.

독일의 경우 민간보험가입자들이 의료공급자를 선택하는데 상당한 제약을 받도록 하고 있다. 즉 병원급 병상 중 보험의 협회와 공보험 적용의료기관으로 계약하지 않은 병원 1%만이, 의원급 전체 개원의 중 비보험의사 5%만이 민간보험환자를 볼 수 있도록 하고 있는데 이것은 민간보험에 대한 상당한 규제라 할 수 있다.

네덜란드의 경우 민간보험환자를 진료하는 의료공급자를 포함하여 모든 의료기관의 진료비는 보건의료급여비용법에 의거 매년 전체 의료기관에 제공할 수 있는 의료비용의 상한선을 정하고 있다. 이는 민간보험에 의해 진료비를 받는 의료기관의 진료비에 대해서도 함께 규제하고 있음을 의미한다. 이상의 개괄적인 내용을 각 주제별로 살펴보면 다음과 같다.

제5절 OECD 국가의 민간보험 현황

OECD 국가 중 민간보험을 실시하고 있지 않은 나라는 드물다. 민간보험에 가입하고 있는 가입자 수가 조금이어서 무시해도 좋을 만큼인 나라들은 체코, 아일랜드, 아이슬랜드, 일본, 노르웨이, 폴란드, 슬로바키아, 스웨덴 등이며 대부분의 나라에서 보충형 민간보험이 도입되어 있다. 대체형의 경우 독립형보다는 경쟁형이 우세하며 병렬형을 도입하여 실시하고 있는 나라도 상당수 있다.

<표2-8> 국가별 민간의료보험의 실시 유형 및 가입자 비율

	공공부문	공공급여 범위	민간 보험	민간보험에 가입한 국민의 비율	민간보험 방식
호주	68.9	100	7.3	44.9 40.3	병렬형, 보완형 , 보충형
오스트리아	69.4	99	7.2	0.1 31.8	경쟁형 (Substitute), 보완형, 보충형
벨기에	72.1	99	n.a.	57.5	독립형 (Principal),보완형, 보충형
캐나다	70.9	100	11.4	65 (e)	보충형
체코	91.4	100	0 (e)	미미함3)	보충형
덴마크	82.5	100	1.6	28 (1998)	보완형, 보충형
핀란드	75.1	100	2.6	10	병렬형, 보완형, 보충형
프랑스	75.8	99.9	12.7	86 (92 including CMU)	보완형 보충형
독일	75	90.9	12.6	18.2 % 중: 9.1 9.1b	경쟁형 (Substitute), 보충형, 보완형
그리스	56.1	100	n.a.	10	병렬형, 보충형
헝가리	75.5	100	0.2	미미함	보충형
아이슬랜드	83.7	100	0 (e)	미미함	보충형
아일랜드	73.3	100	7.6	43.8	병렬형, 보완형, 보충형
이탈리아	73.4	100 (1997)	0.9	15.6 (1999)	병렬형, 보완형, 보충형
일본	78.3	100	0.3	미미함	n.a.
대한민국	44.4	100	n.a.	n.a.	보충형
룩셈부르크	87.8	99	1.6	2.4	보완형, 보충형
멕시코	47.9	45-55 (e)	2.5 (2001)	2.8	병렬형, 보충형
네덜란드	63.4	75.6	15.2	92% 중:28 64 (e)	독립형 (Principal), 보충형
뉴질랜드	78	100	6.3	35	병렬형, 보완형, 보충형
노르웨이	85.2	100	0 (e)	미미함	n.a.
폴란드	70	n.a.	n.a.	미미함	보충형
포르투갈	68.5	100	1.5 (1997)	14.8	병렬형, 보완형, 보충형
슬로바키아	89.4	100 (1999)	0 (e)	미미함	보충형
스페인	71.7	99.8 (1997)	3.9	13% 중: 2.7 10.3	경쟁형, 독립형 (Substitute, Principal), 병렬형, 보충형
스웨덴	85	100	n.a.	미미함	보완형, 보충형
스위스	55.6	100d	10.5	80	보충형
터키	71.9 (1998)	66 (1997)	0.7 (1994)	< 2	보완형, 보충형
영국	80.9	100	3.3 (1996)	10	병렬형, 보충형
미국	44.2	24.7	35.1	71.9	독립형 (Principal), 보충형, 보완형

자료 : OECD. Private Health Insurance in OECD Countries. 2004

주 : 병렬형(Duplicate), 보완형(complementary), 보충형(supplementary), 경쟁형(Substitute),

독립형(Principal)

CMU 는 "Couverture Maladie Universelle"의 불어 약자로 저소득층을 위한 의료보험 프로그램을 말한다.

(e)는 추정값을 의미한다

제6절 민간보험회사와 정부의 개입

정부 개입의 정도는 민간보험시장의 규모나 활동의 크기에 따라 다르게 나타날 수 있다. 일반적으로 정부 개입에 영향을 미치는 요소는 민간보험의 사회경제적 파장, 이데올로기적 문제, 정치적 고려 등이다. 민간보험 시장에 정부의 개입은 기본적으로 시장 실패에 기인하고 있는 것이지만 정부 요구사항의 부족에서 기인하기도 한다. 민간보험 시장에 대한 규정/규제의 범위나 내용은 민간보험 시장의 크기(가입자 수나 총의료비에서 차지하는 민간보험의 재정크기)와 일치한다. 민간보험 상품의 급여표준에 관한 사항, 민간보험에서 제공하는 의료서비스의 질에 관한 사항, 민간보험 구매에 따른 조세혜택, 민간보험 시장의 공정한 경쟁에 관한 사항, 국가/법령의 제반 규정 준수여부 및 강제 적용에 관한 사항, 민간보험 상품에 대한 정보의 제공 등이 정부 개입의 주요 사항이다.

<표2-9> 주요 기준과 관련된 정부 개입의 정도

나라	보험상품에 대한규제	보험재계약조건	보험상품간 이동성 보호8)	보험료 책정시 건상상태에 대한 고려	위험조정기구
호주	모든 보험상품에 적용	해당사항 없음	허용	평생보장상품:계약시 나이를 기준	65세 이상/ 년간 30일 이상 입원자에 대한 위험회피기구 존재
오스트리아	없음	없음	없음	있음	없음
캐나다	없음	없음	없음	없음	퀘벡주: 일정금액 이상 의약품을 구입하는 경우
독일	정부에서 정한 수가 준수1)	대체형의 경우에 적용, 다른 상품의 경우 일정기간이후 보험자에 의한 재가입 취소는 제한됨	사회보험에서 민간보험으로 이동 시 , 대기기간 및 특정급여배제 금지	대체형은 평생보장상품: 가입시의 나이, 성별에 따라 보험료 결정, 그러나 보험료 상한이 존재, 신규가입자의 경우 동일나이의 기존 가입자 보다 보험료가 높아야	표준수가 적용시 보험상한보다 높은 초과보험료 계약이 가능하나 아직까지 적용된 적이 없음, 위험구조조정기구에 참가함
아일랜드	모든 상품에 적용	“평생보장”시에 적용	있음	계약시 나이에 따른 차등 보험료가 법에 따라 보장됨	위험구조조정기구가 가동중임
멕시코	없음	강제적 재가입이 요구됨과 나이 상한을 명시해야함	없음	법적으로 인정되는 보험료 범위내에서 나이에 따른 차등 보험료 가능	없음
네덜란드	노인/고위험군에 대한 표준적 보험급여	피보험자가 요구하지 않을 시 자동적으로 1년간 연장됨	보험자 내부규정으로 집단상품2)에서 개인상품3)으로, 집단상품내에서의 이동시 적용	WTZ7) 보험료에 상한이 존재, 보충형보험에는 상한이 없음	공적보험 노인들의 의료비를 민간보험에서 일부 지원, WTZ 보험료를 초과하는 비용에 대해서 pooling 시스템 가동
폴란드	없음	없음	없음	있음	없음
포르투갈	없음	없음	없음	있음	없음
스페인	공무원의 보충형보험상품	공무원대상 민간보험상품	공무원 대상 상품에 대해선 이동성 보호	일부, 나이 범주에 따라 차등 보험료	없음
스위스	보충형 상품에는 없으나, 대체형(primary)에는 있음	보충형 상품에는 없으나, 대체형(primary)에는 있음	보충형 상품에는 없음, 대체형(primary)에는 있음	기본적으로 대체형(primary)에는 나이에 따른 차등 보험료 적용금지하나 어린이, 학생, 지역에 따라 약간의 차이 있음, 보충형에는 허용	대체형(primary):가입자의 나이, 성별을 반영한 위험회피기구 있음
터키	없음	없음	없음	있음	없음
영국	없음	없음	없음4)	있음	없음
미국	일부보험상품에 적용	있음	집단상품에만 있음, 일부 주에서는 개인보험에도 적용	대다수의 주에서 건강상태에 따른 차등보험료 적용 금지(소규모 집단상품5)) 나이, 성별, 지역을 고려한 집단 보험율6)적용 일부주에서 메디케어 보충형 보험에도 집단보험율을 적용	소규모 집단 보험상품에 대해 보험자들간의 자율적 위험회피기구 가동, 30개 주에서 고위험군에 대해 pooling 시스템 가동, 일부주에서는 개인상품에도 적용

자료 : OECD. Private Health Insurance in OECD Countries. 2004

주 :

1) Access to standard tariff policy, 2) Group policy, 3) Individual policy

4) No regulatory limit, 5) group policy for small group business market, 6) Community rate

7) WTZ: 질병금고의 보장을 받지 못하는 65세 이상 인구 중 2002년 기준 연소득 19500유로 미만인 사람들이 가입하게 되는 대체형 민간보험으로 표준급여항목이 모든 WTZ 보험상품에 적용되고 정부의 엄격한 기준으로 민간의료보험 사업자들은 이 급여 자격에 해당하는 민간보험가입자에게(일반적으로, 질병 고위험군이나 노령자) 사회보험에서 적용되는 최소한의 급여를 보장하도록 강제한다.

8) Portability protection: 직장의 이동이나 일시적 휴직으로 인한 보험급여의 상실을 보호하기 위하여 시행되고 있는 피보험자 보호장치. 의료보험 상품의 이동에 따른 급여 범위의 배제나 가입자의 건강상태에 따라 가입을 금지할 수 없도록 함.

제7절 민간보험과 민간보험 가입자에 대한 조세혜택

앞에서 살펴본 것과 같은 정부 개입의 직접적 방식 이외에 간접적인 방식으로 민간보험 시장에 영향을 미치는 것은 조세혜택과 같은 방식으로 민간시장을 지도/조정하는 것이다.  조세혜택은 피고용인에게 민간보험을 제공하는 민간기업이나 가입자에게 민간보험 상품의 구매에 직접적 영향을 미치는 방식으로, 또는 특정 상품에 유인동기를 부여하는 방식을 통해 민간보험 시장의 성장 방향에 영향을 미친다. 적어도 15개 OECD 국가에서(호주, 오스트리아, 벨기에, 캐나다, 프랑스, 독일, 그리스, 아일랜드, 이탈리아, 룩셈부르크, 멕시코, 네덜란드, 포르투갈, 스페인, 미국) 조세 유인 동기부여 방식이 사용되고 있다. 호주의 경우 30% 보험료 환불과 같은 적극적 유인책에서부터 소득세 계산시 적용되는 총수입에서 공제하는 덜 적극적인 방식까지 다양하다.  총수입에서 보험료를 공제하는 방식이 가장 일반적이기는 하지만 공제액의 크기나 방식에 있어서는 서로 상이한 경우가 많다. 포르투갈은 총소득에서 공제하는 방식이 아니라 세금에서 직접 감면하는 방식을 취하고 있는데 감면액은 25%에 이른다. 네덜란드나 미국은 일정액을 초과하는 의료비 지출에 대해서만 소득공제를 하는 제한적인 방식을 적용한다.

<표2-10> 나라별 민간보험 상품 구매에 따른 조세특혜

나라	민간보험 상품 구매에 따른 조세특혜
호주	민간보험 구매자에게 30% 보험료 환불(rebate), 민간보험에 가입하지 않은 고소득자에게 소득세의 일환으로 공적의료보험(Madicare)추가징수세1)를 부과함
오스트리아	단독개인, 일인소득자에 대해서 20%의 민간보험료 감면, 기업주가 지불한 민간보험료에 대해 세금부과시 소득공제함
벨기에	민간보험을 구매한 단독개인에게 소득총금액에서 세금부과시 보험료를 공제하고 기업 역시 보험료를 기업수입에서 공제함
덴마크	기업주가 지불한 민간보험료에 대해 세금부과시 소득공제함
핀란드	조세혜택 없음
프랑스	피고용인은 고용인이 지불한 민간보험료 만큼을 소득에서 공제함
독일	민간보험료나 사회보험 보험료 모두 소득공제함(상한 존재). 급여되지 않는 의료이용으로 인한 개인 지불 역시 소득 수준에 따라 공제되는 상한이 있음.
그리스	일년에 587유로까지 민간보험료를 소득에서 공제함
아일랜드	공인보험회사의 보험충당금2)(보험료에 국한하여 사용됨), 민간보험에서 급여하지 않는 지출(본인부담금)에 대한 감면(relief), 충당금으로 사용되지 않을 시 환불, 2004년 1월부터 기업주는 피고용인의 사회보험분담금3)을 지불해야함
이탈리아	집단보험율 민간보험 보험료 및 상호부조 보험료는 소득세 계산시 1250유로까지 공제됨.
룩셈부르크	상호부조 민간보험의 보험료를 소득세 계산 시 공제
멕시코	특별한 제한이나 규정없이 보험료 수준과 동일한 보험 충당금 계상 가능
네덜란드	65세 이하의 장애인에 대해 세액공제, 총수입의 11.2%(2002년 5594유로)를 초과하는 의료비는 세액공제대상, 산업재해보상보험의 보험금은 세금공제가능
포르투갈	개인 1인당 71.75, 기혼자 143.50 유로, 자녀 한명 추가시 35.88유로까지 보험료의 25%의 공제 혜택
스페인	보험료에 대해 세금부과하지 않음, 개인이 지출한 보험료 및 기업이 피고용인 보험 분담금으로 지출한 몫은 총수입에서 제외됨(개인-연간 360.61유로, 기혼자 1202.02유로 상한). 피고용인 보험료로 지출한 금액은 법인세에서 공제
영국	보험료는 기업의 수입에서 공제할 수 있음, 기본적으로 개인이나 기업에 대한 세금 혜택은 없음
미국	보험료의 60%를 자유무역으로 인한 실업자4)에게 사용될 수 있는 세액공제5)제도, 고용주 및 피고용인의 집단보험율을 적용한 보험상품 보험료의 100%는 공제대상, 자영업자의 경우 85%, 기타 의료비 또한 일정한도까지 공제가능함.

주 : 1) Medicare Levy Surcharge, 2)Tax allowances, 3) Employers Pay Related Social Insurance Contributions (PRSI), 4) trade-displaced worker: 자유무역과 globalization, 기존에 국내에서 생산하던 상품을 수입으로 대체함에 의해 발생된 실업자, 5) tax credit

제8절 민간보험과 관련된 규정 및 가입자 보호장치

표2-11은 각국에서 채택하고 있는 민간보험에 대한 각종 규정과 민간보험 가입자들에 대한 보호장치를 나타내고 있다. 표에서 나타나고 있다시피 나라에 따라서 일정한 차이를 보이고 있는데, 일반적으로 흔히 채택되고 있는 장치는 행정벌과금(civil monetary penalty)과 사업금지명령(orders to cease business)이다.  적어도 5개국(호주, 아일랜드, 멕시코, 스위스, 미국 일부 주)에서는 민간보험 회사가 자신의 상품을 판매하기 전에 정부(또는 공공기관)에서 먼저 사전 검열을 시행한다. 유럽연합의 보험선언(Insurance directives)은 이러한 사전 검열을 금지하고 있지만 독일의 경우 대체형 보험에서 정부가 정한 규정을 준수하도록 요구받고 있다.

호주에서 국가경쟁위원회(National Competition Council)가 과대허위광고에 대해 조사한 적이 있고, 미국에서 의료소비자가 민간보험회사를 상대로 소송을 제기할 능력에 대해 심각한 정치적 토론이 진행되었지만 민간보험에 대한 일반 규정에도 불구하고 많은 OECD국가들은 민간보험회사에 대해서 심각한 제제조치를 취하고 있지 않은 것으로 평가된다.

<표2-11> 민간보험에 관련된 각종 규정 및 가입자 보호장치

	민간보험에 적용되는 제제조항					이상의 조치 중 민간보험에만 적용되는 규정
	행정벌과금1)	사업금지명령2)	정부 관리3)	법원 벌과금4)	기타
호주	○	○	○	○	○	비의료보험회사들을 재정서비스개혁법6)에 따라 검토과정을 거침. 그 결과 다양한 감시기구가 설립되었다.
오스트리아	○	○		○		없음
캐나다	○	○	○	○	×	없음
독일	×	○	×	○	○5)	있음
아일랜드	○	○				있음. 규제방향은 민간보험회사가 공동의 이익을 추구한다는 전제하에 공동의 이익을 보호하기 위한 방향에 맞추어짐
멕시코	○	○	×	○	○	없음
네덜란드	○	○	×	○	×	없음
폴란드	○	○	○	×	×
포르투갈		○		×	○ 행정운영비 규정	없음
스페인	×	○	○	×	○	없음
스위스	○	○	×	×	×	있음, 건강법(health law) 관련 규정
영국	×	×	×	×	×	없음
미국	○	○	○	○	○, 주정부 보건부에서 시정명령 내림	없음, 일반보험법이 민간보험회사에도 그대로 적용

주 : 1) Civil monetary penalties, 2) Orders to cease business, 3) Government receivership, 4) Criminal penalties, 5) 감독관청은 필요시(변칙적인 사항을 시정하거나 바로잡기 위하여) 적절한 조치를 취할 수 있는 권한이 있음, 6) Financial Services Reform legislation

제9절 민간보험 확대의 영향과 전망 - 민간보험에 대한 대응방향

일부 의사들은 민간보험이 활성화되면 현재의 건강보험 규제에서 벗어나 의사들의 임상적 자율성이 확대될 것이라고 기대하고 있다. 그러나 이는 헛된 망상에 불과하다. 민간보험회사가 보험자가 되었을 때 자사의 이윤을 높이기 위해 현행 건강보험보다 심한 규제를 의사들에게 강요할 것은 뻔한 이치이다.

또한, 이러한 민간보험시장의 확대가 의료서비스의 질과 국민건강의 향상으로 연결되는 것은 아니다. 민간보험이 고도로 발달한 미국은 의료비 지출이 세계 1위이지만(전 세계 의료비 합계의 절반에 이름) 평균수명과 영아사망률이 세계 27위, 세계 31위이고 보험에 가입되어 있지 않은 사람이 인구의 15%를 차지하고 있을 정도이다.

민간보험은 광고비, 인건비등의 비용지출이 크고 구조적으로 이윤을 남겨야 하는 주식회사 형태이기 때문에 보장성이 건강보험에 비해 현저히 떨어질 수밖에 없다.

민간보험의 천국인 미국 의사의 직무만족도를 조사한 연구에 따르면 1970년 이후 현재까지 지속적으로 악화되고 있다고 한다. 1973년 당시에는 자신의 직업 선택을 되돌리고 싶다는 의견이 15%미만에 불과하였으나 20여년이 지난 1995년에는 40%가 의사라는 직업을 권하고 싶지 않다고 답하였다.

다양한 연구들에 따르면 미국 의사들이 직업에 대해 가지는 가장 큰 불만은 민간보험사가 이윤을 높이고, 의료를 효율적으로 통제하기 위해 고안한 관리의료(managed care)로 인해 자율성이 침해받기 때문이라고 지적하고 있다. 구체적으로는 더 많은 환자들을 봐야 한다는 압박감, 보험과 관련된 행정처리를 위한 서류작업 증가, 적절한 진단 절차를 억제하는 경제적 인센티브, 약물처방의 제한 등으로 인해 의사의 자율성이 심각하게 침해받기 때문이라고 한다.

일부에서는 영리법인의 허용이나 민간보험의 도입이 우리나라 건강보험의 취약한 부분을 보충해주고, 공공의료 확충과 동시에 추진 가능하며 또한 동시에 추진하는 것이 가장 바람직한 대안이라고 믿고 있다. 그러나 우리나라가 이미 충분히 공공의료가 확충되고 대부분의 의료를 공보험에서 보장해주고 있는 상황이라면 모를까, 지금처럼 대부분의 의료가 민간에게 맡겨져있고, 50% 수준의 공보험 보장률의 상황에서 영리법인의 허용과 민간보험 도입은 그렇지 않아도 취약한 공공의료와 건강보험의 기반을 심각하게 위협할 수밖에 없다. 공보험이 지금처럼 취약한 상황에서 대체형 민간보험이 도입되면 부유층은 물론, 중산층까지도 가능한 사람들은 민간보험으로 이탈하게 될 것이고, 결국 늙거나 병들어 민간보험 가입이 거절당한 사람이나 가난한 사람들만 건강보험에 남게 되어 건강보험의 재정은 더욱 악화될 것이다. 또한 일단 민간보험에 가입한 사람들은 차후에 건강보험의 보장 폭이 확대되려 할 경우, 이미 자신들은 비용을 지불하며 민간보험으로 보장을 받고 있는 까닭에, 건강보험료의 인상을 가져올 건강보험의 보장 확대를 반대하는 입장을 취하게 되는 것이 외국의 사례에서도 입증되고 있다.

그러나 대부분의 민간보험 도입 찬성자들이 대체형보다는 보충형 또는 보완형의 민간보험을 고려하고 있고, 민간보험 도입이 10여년 이상 지속되어온 정부의 정책이라는 사실을 감안할 때 무조건적인 반대가 아니라 도입에 대비한 준비가 더욱 요청된다고 하겠다. 보충형 민간보험을 도입하게 될 경우 프랑스의 CMU 방식의 공적보험을 병행하여 시행함으로써 민간보험도입으로 인한 저소득층의 의료 접근성에 대한 해답을 주어야 한다.

< 사례 : 프랑스의 CMU >

의료이용 시 저소득층의 이용자부담을 보호하기 위한 제도는 2000년 이전에도 존재하였다. 지역보건당국의 의료보조 프로그램(Aide medicale Departementale)과 중앙정부에서 관리하는 홈리스 사업이 그것이다. 이때 적용되는 급여의 정도와 적용 대상의 임금 수준은 지방마다 차이가 있었고 1998년에 인구의 약 2%가 이러한 프로그램에 의해 보장되었다.

Department는 지역의 지리학적 세분으로 지역정부의 의미로 사용되었다.

자료: Health and Health Insurance Survey (ESPS) 1998.

의료보조 프로그램은 2000년 2월에 CMU라고 불리는 소득 수준에 근거하고 일률적으로 적용되는 보충형 공공보험 프로그램으로 대체되었다(uniform means-tested public supplementary insurance program). 이 제도의 목적은 기준 소득 이하의 수입을 가지는 사람들이 의료서비스 이용 시 경험하는 재정적 장벽을 완화시키는 것이다(인구의 약 10%가 이 범위에 해당하는 것으로 보고 되었다).

2003년의 자격조건: 일인당 한 달에 562유로, 2인에 대해서는 843유로(Cnamts 2003a)

CMU 보충형 의료보험은 의료상품/서비스에 발생하는 본인부담금 중 co-insurance와 추가 비용(extra billing)을 급여하여 가입자를 보호한다. (치과)의사들은 공식적인 수가 이상은 CMU 가입자에게 부과하지 못하도록 규정되어 있다. 치과보철과 안과 서비스는 완전히 보장되고, 서비스제공자는 공식 의료수가 이상(고정비용)으로 보상 받는다. CMU 가입자들은 의료이용 시점에서 다른 환자들처럼 자신의 의료비에 대해 선불할 필요가 없으며, 의료공급자는 보험회사로부터 의료서비스에 대해 직접 지불 받는다. 2000년에 이루어진 조사에 따르면 표2-12에 나타난 것처럼 의료 이용의 관점에서 위험에 처한 사람들이 주된 CMU 우선수익자이다.

<표2-12> 고용상태와 가족구성에 기초한 CMU (Couverture Maladie Universelle) 보장

고용상태	비율(%)	가족구조	비율(%)
근로자	2.2	미혼	4.8
실직자	20.3	편부모	17.1
퇴직자 / 미망인	1.5	아이가 없는 부부	1.6
주부	9.1	아이가 있는 부부	4.6
Other inactive	12.8
학생, 어린이	6.9
Total	5.0

자료 : Health and Health Insurance Survey (ESPS) 2000.

CMU 가입자의 소득 한계보다 소득이 약간 높은 사람들을 위해 추가적인 조치가 2002년에 취해졌다. 첫째, 소득의 상승으로 CMU 혜택에서 배제된 후로 1년 동안 의료이용 시 사회보장에 의해 후에 보장되는 금액만큼 본인부담금이 면제된다. 둘째, 만약 소득총액이 CMU 소득상한의 10% 이하이면 한 사람당 115유로까지 보조금이 지급된다. CMU가 가입요건 중의 하나인 "주거의 안정성" 기준을 충족하지 못하는(불법 체류자와 집이 없는 사람들)에 대해 특별 보장이 있다. 병원이용은 무료이고 프랑스에 지난 3년간 계속 살았던 것을 증명할 수 있다면 외래(ambulatory service) 또한 무료이다.

제10절 민간보험회사의 관리의료 방식에 대한 의료공급자의 대응 양식

관리의료에 대한 미국(치과)의사들의 대응 방향 중 주목할 만한 점은 (치과)의사들이 민간보험회사와의 집단적 협상을 벌이는 방식으로 자신들의 조직력을 키워나갔다는 점이다.  민간보험회사와 일대일 대응 방식으로 협상을 하기보다는 집단을 이루어 협상을 함으로써 자신들의 협상력을 키운 것이다. Group Model, Network Model, IPA Model (Independent Practice Association Model)이라고 불리는 것이다. 소속 (치과)의사들이 그룹의 일원으로 투자를 하거나 혹은 월급을 받는 형태로 참여하는 방식인 Group Model은 1-2개의 진료 그룹이 민간보험회사와 계약을 맺고 민간보험 피보험자에게 의료서비스를 제공하는 것이다. 진료 그룹은 일반적으로 다양한 범주의 치료를 제공하는 Multi-specialty 그룹으로 형성된다. 민간보험의 피보험자는 민간보험이 계약한 그룹의 (치과)의사들에게서만 진료를 받을 수 있다. 이들은 제한된 수의 의사들에게서만 진료를 받게 되지만 대신 질 높은 치료를 제공함으로써 접근성의 제한을 보상한다. 이에 반해 Network Model은 그룹에 속한 (치과)의사들에게서 진료를 제공받지만 Group Model보다 폭넓고 접근성이 개선된 환경에서 피보험자들에게 진료를 제공한다. 또한 그룹에 속한 (치과)의사들은 자신과 계약한 보험회사의 환자들만 독점적으로 진료하지 않고 네트워크 밖의 환자도 진료할 수 있는 권한이 있다.

IPA Model은 이상의 두 가지 그룹모델과 비교할 때 (치과)의사들의 자율성이 좀 더 완전히 보장된다. 자신이 속한 집단의 일원으로써 활동하는 것과 동시에 독립적인 진료활동도 수행할 수 있다. 이런 특성으로 하여 보다 많은 수의 (치과)의사들이 집단에 참여하게 되고 그만큼 협상력도 커지게 된다고 할 수 있다. 일정한 지역의 모든 (치과)의사가 동일한 집단에 속하는 것이 일반적인 현상인데, 민간보험회사는 이들 집단과 지역의 의료서비스 제공에 있어서 배타적인 혹은 비배타적인 계약을 맺을 수 있다. 많은 수의 (치과)의사들이 집단에 속해져 있고, 이들이 일정한 자신의 독립적인 지위를 유지하기 때문에 이들을 일사분란하게 움직여 유리한 협상조건을 만들어 내는 것은 쉽지 않은 일로 보인다. 민간보험회사의 입장에서도 (치과)의사들의 관리가 어려워 관리의료 기법을 제대로 시행하는데 어려움이 있는 것으로 보고된다.

제2장 치과계의 전망과 대응

제1절  국민건강보험의 현황과 전망

1. 한국 사회보험(공적의료보험)체계는 현재 국민의 시급한 구강건강문제에 적절히 대응하고 있다고 보기 어렵다.

국민의 구강보건의료 실태의 주된 문제점으로 국민 구강건강상태의 악화, 구강병의 조기치료 유도 방안 미흡, 국민의 인식부족, 구강진료비의 지출 증가, 우식유발음식 섭취빈도의 증가를 들 수 있으며 이의 해결 방안으로 정부가 공공 구강보건의료체계 강화 및 건강보험제도 개선을 제시한 바 있다. (보건복지부 구강보건팀, 2006)

이에 정부는 21세기 구강보건정책방향으로

1) 국민의 구강건강 증진을 통한 복지국가건설

2) 지역 및 소득계층간 구강건강수준의 차이 해소

등을 표방하고 있지만(보건복지부 구강보건팀, 2006), 전체 국민건강보험에서 치석제거와 치면열구전색 등과 같은 국민구강보건개선에 직접적인 요인이 되는 중요한 진료내용이 급여항목에서 제외된 치과부분이 차지하는 비율은 여전히 4%정도에 머물고 있고, 그나마도 감소 추세인 점에 비추어볼 때 실현 가능한 정책 목표인지는 미지수이다.

실제로 우리 국민의 10대 만성질환 유병율 중 치아우식증과 치주질환은 각각 1위와 7위를 차지하고 있을 정도로 여전히 우리 국민의 구강 건강은 매우 시급하고 주요한 해결을 요할 정도로 심각한 수준이다.

<표2-13> 우리 국민의 10대 만성질환(치료경험 또는 의사진단) 유병율(%)

순위	질환명	유병율	순위	질환명	유병율
1	치아우식증	15.8	6	고혈압	4.2
2	피부병	15.4	7	치주질환 및 치경부마모증	3.1
3	관절염	7.4	8	치질 치핵	2.7
4	요통 좌골통	5.8	9	당뇨	2.2
5	위염 소화성궤양	5.8	10	축농증	2.1

자료 : 한국보건사회연구원. 98 국민건강 영양조사 1999

또한 주요 OECD 국가 중 청소년의 우식경험영구치아수는 3.1개로 최하위 수준이며 그 수치는 OECD 국가 중 유일하게 증가 추세이다.

<표2-14> 주요 OECD국가에서 12세 청소년의 우식경험영구치아수의 변화

국 가 명	우식경험 영구치아수 (개)
	이전 (조사연도)	최근 (조사연도)
그 리 스	4.4개 (1985)	1.6개 (1993)
네덜란드	6.5-8.2개 (1965)	0.9개 (1992-3)
뉴질랜드	6.0개 (1973)	1.5개 (1993)
덴 마 크	6.4개 (1978)	1.2개 (1995)
독 일	6.0개 (1973)	1.7개 (1997)
미 국	4.0개 (1965-7)	1.4개 (1991)
스 웨 덴	6.3개 (1977)	1.0개 (1997)
스 위 스	2.3-9.9개 (1963-75)	1.1개 (1991)
아이슬란드	8.7개 (1980)	1.5개 (1996)
아일랜드	5.4개 (1972)	1.9개 (1992)
영 국	4.7개 (1973)	1.1개 (1996-7)
핀 란 드	7.5개 (1975)	1.2개 (1994)
호 주	2.6-6.0개 (1973-8)	1.1개 (1993)
한 국	0.6개 (1972)	3.1개 (1995)

자료 : 세계보건기구(WHO) 홈페이지(http://whocollab.od.mah.se)

이처럼 현재의 국민건강보험 체계는 국민의 시급한 구강 건강문제에 적절히 대응하고 있다고 보기 어렵다.

2. 한국 의료보험 체계는 매우 큰 변화에 직면해 있다.

현재  한국 의료체계를 둘러싼 환경의 변화는 매우 빠르게 진행되고 있다. 사회계층간 건강수준의 불평등, 의료이용의 불평등, 세계무역기구(WTO)체제 하의 보건의료시장 개방 요구, 의료서비스 산업화와 영리법인 논의의 등장, 인구구조의 급격한 변화와 국민의료비의 급증 등 내,외적 환경의 급격한 변화를 겪고 있다. 따라서 어떤 방식이 될지는 몰라도 한국 의료 체계는, 특히나 국민건강보험이 주를 차지하고 있는 한국 의료보험 체계는 매우 큰 변화에 직면해 있다.

3. 그러나 이 변화 혹은 개혁의 처방에 대해서는 의견이 크게 둘로 나뉜다.

건강보험 연구센터 소장인 제주의대 이상이 교수 등은 우리나라 의료 재정 체계의 문제점이

1) 국민 의료비 중 공공재정 비중의 과소 문제

2) 건강 보험의 낮은 보장성과 비급여 영역의 과대

3) 구조적인 ‘의료의 과잉’과 급증하는 건강보험 재정 지출

이므로  개혁의 처방으로

1) 국민의료비 중 공공 재정 비중의 확대 즉, ‘보장성의 강화’

2) 건강보험 비 급여 영역의 제거 또는 대폭 급여화의 추진

3) 건강보험 관련 제도의 개혁(진료비 지불, 약가결정 방식의 개편 등)을 제시한다.

반면, 재정경제부 등 의료문제에 시장논리의 도입을 주장하는 이들은 민간의료보험의 도입과 확대를 주장하고 있다. 재정경제부 고위관계자는 “현재의 재정만으로는 급증하는 의료 분야의 고급수요를 감당할 수가 없다.”면서 “건강보험수가를 계속 올리고도 건강보험이 지원하지 못하는 부분이 있다면 민간의료보험에 맡기는 ‘보충형 의료보장제도’를 도입할 필요가 있다.”고 밝혔다. 즉, 민간의료보험에 가입하면 현재 건강보험이 적용되지 않는 특진, 신약·신기술 치료, 치과 등과 관련한 의료비를 상당부분 지원받을 수 있게 되는 것이다. 이것은 국민건강보험의 공공성 확대 주장과는 정반대 방향의 처방이라고 할 수 있다.

2005.11.18 자 서울신문 기사 ‘민간의보 내년 도입…의료보험 이원체제로’

제2절  민간의료보험의 현황과 전망

지난 2003년 민간의료보험 보험료 기준 총 규모는 약 5조7000억원으로서 총 의료비(약40조9000억)의 14%를 점유하고 있다고 한다. 그러나 재정경제부 등 일부에서는 전체 의료비에서 차지하는 비중이 암보험 등의 정액상품을 합쳐도 2.1%에 그치고 있다고 주장하기도 한다.

2005.11.18 자 서울신문 기사 ‘민간의보 내년 도입…의료보험 이원체제로’

<표2-15> 민간의료보험료 규모와 비중 (단위: 억원, %)

년도	계	생명보험사		손해보험사
		보험료	증가율	보험료	증가율
‘03	56,789	48,402	7.9	8,387	24.1

자료 : 보험개발원 <민영건강보험의 리스크관리방안> 2005. 4, 충북대학교 이진석 외, 민간의료보험 실태와 영향분석(2005.6)에서 재인용

각자의 주장은 다르지만 약 7조원(표2-5 참조) 정도에 이르는 민간 의료보험 중 치과의료의 보장은 현재까지(2006년 2월) 확인된 것으로는 치관파절 한가지 정도이다. 이렇게 치과보험 상품의 개발이 더딘 것은 고령화, 웰빙시대를 맞아 의료소비자들이 건강에 대한 관심이 지나칠 정도로 많이 존재하지만 보험자들이 자신에게 부과된 위험을 감수할 수 있을 만한 진료 상품이 부족한데에 일차적 원인이 있다. 이런 현상의 근저에는 다양한 보험 상품을 개발할 만한 근거 자료가 부족하고 시장규모에 비해 수익성이 낮아 위험을 감수할 만하지 못하다는 판단 때문이다. 어려운 치과의료 시장 상황 하에서 소비자들이 원하는 심미, 보철치료의 보장을 보험 상품에 넣기에는 피보험자가 부담해야할 보험료가 클 수밖에 없고 보험자가 손실률을 줄이기 위해 까다로운 가입조건과 보험료 지급조건을 견지할 수밖에 없을 것이다. 정부의 자료공개 거부로 국민(환자)의 병력 데이터도 없고 의료 공급자의 의료비를 염두에 두지 않는 진료행태에 대한 감시체계 등의 미비 등으로 출발은 쉽지 않을 것으로 전망된다. 행여 시행 되더라도 극히 제한적으로 시행될 것이고 cream-skimming 방지책 마련이 법적 보호를 받지 못하면 이미 실행중인 나라들의 단점을 그대로 답습하는 전철을 밟게 될 가능성도 있다.

영리법인 제3장 제2절 각주4) 참조

민간 보험사들은 지금까지 최신 의료기술이나 고급 의료서비스에 대한 보장은 시도조차 하지 못하고 있다. 이는 위험률을 계산하기도 어려우며 새로운 기술의 가격을 산정하기가 매우 까다롭기 때문이다.

제3절 대한치과의사협회의 입장과 제언

의료기관 영리법인 문제와 마찬가지로 민간의료보험에 대해서도 다양한 주장이 첨예하게 대립하고 있다. 그러나 여러 가지 장단점과 해외 사례 등을 고려할 때 민간의료보험에 대해서 단순한 찬반의 의견을 표명하는 것은 매우 어려운 일이다. 왜냐하면 민간의료보험은 그 운용에 따라 국민 구강건강에 득이 될 수도, 해가 될 수도 있는 양날의 칼을 가지고 있기 때문이다.

특히 현재 정부 일각에서 논의되고 있는 보충형 민간보험은 치과영역의 비급여 부분인 보철ㆍ교정ㆍ임플란트 등이 그 대상이 되기 쉬울 것이다. 따라서 대한치과의사협회는 이들 부분에 대한 민간보험 도입 가능성을 염두에 두고 그 대비책을 마련해야 한다. 치과의 비급여 부분이 공보험화 될 경우와 민간보험화 될 경우 제1장의 제9절과 제10절의 타국의 사례에서 살펴보았듯이 어느 편이 국민의 구강보건 향상에 도움이 되고 치과의사의 진료환경에 유리한지 섣부른 판단을 하기 어려운 점이 많다. 다만 제10절에서 검토 했듯이 개개 치과의사나 일부 치과의사들이 대응책을 마련하는 것보다는 전체 치과의사를 대표하여 대한치과의사협회가 집단적으로 대응하는 것이 국민이나 치과의사에게 더 유리한 환경을 만들어 갈 것이라는 점은 자명한 것 같다.

그러나 현재 일각에서 논의되고 있는 ‘의료정보공개’ 문제에 대해서는 매우 심각한 우려를 금할 수 없다.

“건강보험공단이 확보한 국민들의 의료정보를 생명·손해보험사와 공유할 수 있도록 건강보험법 개정을 추진하고 있다”는 내용의 일부 신문 보도에 대해 보건복지부는 “사실 무근”이라고 해명했지만, 여전히 재경부 등 정부 일각에서는 이를 추진하고 있다고 한다. 국가기관에 의한 국민의 정보 유출은 매우 심각한 문제이며 선진국에서도 사생활 침해라는 이유로 반발이 매우 큰 것으로 알려지고 있다. 게다가 민간보험회사들이 국민의 의료정보를 공개하라는 것은 적정 보험료율 설정 외에도 ‘위험이 과도한 대상자를 배제시키는 것’ 에 이용될 수 있으며 이 경우 장애인이나 질병이 있는 사람을 민간의료보험 가입에서 차별하거나 배제하는 일이 일어날 수도 있다. 이를 막을 적절한 방법이 현재로선 불투명하다.

또한 미국식 민간의료보험이 주된 역할을 하고 있는 남미의 주요국가에서 국민의 건강 양극화가 심화되었다는 사례 또한 민간의료보험의 도입과 확대에 신중을 기하게 한다.

위와 같은 여러 가지 상황에 비추어 대한치과의사협회는 민간 의료보험 실시 전 다음과 같은 최소한의 선행 조건이 필수적으로 이루어져야 함을 주장한다.

- 국민 의료보장에 기여할 수 있는 재원의 확충.

- 공공의료의 서비스가 적어도 OECD국가처럼 80%이상은 되어야 한다.

- 저소득, 취약계층 보호를 위한 재원확보.

- 병, 의원의 국제경쟁력 강화를 위한 세제, 금융, 기술지원 필요.

- 국민의 합리적 의료이용 유도 및 의료기관 간의 질서 있는 경쟁의 활성화.

- 국민 건강보험 수가 현실화.

- 조기진단 및 예방을 위한 국민건강보험의 급여화.

앞서 영리법인 부분에서 언급한 것처럼 치과 의료는 고가의 비급여 영역이면서 필수인 분야가 대부분이다. 따라서 민간의료보험에서 필수 의료를 제외한 고가의 선택적 비급여 의료부분을 우선 적용분야로 삼겠다는 것은 치과영역에서는 어찌보면 불가능한 일일 수 있다.

민간의료보험의 도입과 확대에 대해서는 사회 각계에서 신중을 기할 것을 주문하고 있다. 민간보험은 가입자가 낸 보험료 중 가입자에게 치료비로 되돌아가는 비율이 평균 61.3%에 불과한 반면 국민건강보험은 재정지원 등에 힘입어 108%나 된다. 현 정부가 공약한 대로 공공의료 비중 30% 확대, 건강보험 보장률 80%가 선결 과제인 것이다.

“민간의료보험이 허용되면 고소득자는 건강보험에서 이탈할 수밖에 없다. 건강보험 재정 건전화를 위한 조치가 재정 악화를 부채질하는 결과를 초래하는 것이다.” 서울신문 사설 “건강보험 이원화 신중해야” 2005년 11월 18일자

III. 정부의 의료서비스 육성을 위한
주요 검토대상과제에 대한 분석과 고찰

제1장 국내 의료현실에 대한 정부의 평가

정부의 그간의 의료서비스 육성은 국민들의 의료이용 접근성 확보라는 차원에서 이루어진 것으로 보인다. 보건복지부 보건의료서비스산업육성 TF 팀의 보고(2005.5)에 의하면 지금까지 정부의 의료서비스 정책은 의료 인프라의 확충과 국민들의 보편적 의료이용을 목표로 진행되어 왔으며, 의료 인프라 확충을 위해 노력한 결과 의료인력, 의료기관 및 병상수가 선진국 수준으로 진입하였으며, 전 국민 건강보험 제도를 실시함에 따라 국민의 의료비 부담을 덜어주는데 성공한 것으로 평가하고 있다. 이러한 양적 성장 정책으로 국민들의 의료이용의 접근성을 확보하였으나 규제위주의 의료제도로 인해 국민들의 다양한 의료 선택권 보장이 미흡했던 것으로 판단하고 있다. 즉 그간의 정부의 의료서비스정책은 양적 성장에 초점이 맞추어져 있었으며, 양적 성장이 어느 정도 달성된 이 시점에서는 정부의 정책을 양적 성장에서 질적 수준의 향상이라는 차원으로 변화시켜야 되는 것으로 파악하고 있는 것이다. 또한 의료시장의 글로벌화가 진행되고 있는 상황에서 의료기관의 대외 경쟁력을 확보하여야 함은 물론 고부가가치 산업인 의료서비스가 경제성장에 기여하여야 한다는 시각을 가지고 있다. 한편으로는 공공의료의 확충이라는 시대적 요구에 부응하여야 한다는 점도 인식하고 있다. 보건복지부 보건의료서비스산업육성 TF 팀은 공공의료 및 건강보험 보장성 강화를 전제로 의료서비스 산업의 건전한 발전을 가능하게 하는 의료시스템의 재정비가 해결되어야 할 과제임을 지적하고 있다.

이러한 정부의 정책기조는 의료서비스 육성을 위한 전제조건이 공공의료 및 건강보험 보장성 강화임을 명확히 밝히고 있다는 점에서 ‘올바른 보건의료체계의 재설정’이라는 시대적 요구를 반영하고 있다고 평가된다. 다만 공공의료 및 건강보험 보장성 강화가 이른바 신자유주의에 입각한 의료정책 추진 반대에 대비한 슬로건으로서의 수사가 되어서는 곤란할 것이다. 또한 의료서비스에서 산업적인 측면만을 중시하여 경제적 접근방식을 지나치게 강조함으로써 인간의 기본권인 ‘건강권’의 중요성이 소홀하게 취급되는 우를 범해서는 결코 안 될 것이다.

제2장 정부의 의료서비스 육성 기본방향에 대한 검토

정부는 공공의료 확충을 지속적으로 추진하고 건강보험 보장성을 강화해 나간다는 기본 전제아래 양질의 의료서비스 제공 및 국제 경쟁력 확보를 목표로 의료서비스 산업을 육성하겠다는 전략을 설정하고 있다. 이를 위하여 의료제도의 자율성과 효율성 제고를 한 축으로, 의료기술의 대외경쟁력 강화를 또 다른 한 축으로 하는 기본방향을 제시하고 있다.

의료제도의 자율성과 효율성 제고를 위하여 의료제도를 1) 의료기관과 의료인 관련 제도 2) 건강보험제도 3) 기타 제도로 설정 구분하고 각 분야별로 세부 개선 방안을 마련하겠다는 계획을 밝히고 있다. 또한 의료기술의 대외 경쟁력을 강화하기 위한 추진전략으로 병원 R&D 지원, 의료 클러스터 조성, 보건의료정보화(e-health) 계획 마련 등을  제시하고 있다.

그러나 정부의 의료서비스 육성이 산업화 전략이라는 차원에서 검토되고 있어 이에 대한 반대가 심할 경우 세부 분야별 정책과제가 모두 진행되지 못할 가능성이 높다. 그러므로 의료서비스 육성 전략을 마련함에 있어 의료산업화와 같은 경제적 측면만을 강조하는 편향성을 극복하고 국민건강증진 및 건강형평성 제고라는 다양한 시각으로의 접근이 필요할 것으로 판단된다.

무엇보다도 정부의 의료서비스정책의 전체적인 기본 방향이 무엇인지 아직 분명하지가 않다. 정부의 발표안을 토대로 볼  때 그 동안의 의료서비스정책의 목표는 의료인프라 구축과 국민들의 보편적 의료이용이었음을 알 수 있다. 그리고 이 목표는 한편으로는 선진국 수준의 의료인력, 의료기관 및 병상수를 통해, 다른 한편으로는 전국민 건강보험 제도를 통해 양적으로는 달성했다고 자평하고 있다. 표현을 어떻게 하든지 국민들에게 필수적인 의료서비스를 보편적으로 제공하겠다는 목표였다면 이 목표가 아직 달성되지 않았다는 점은 분명하다. 최근 암환자들에 대한 건강보험 적용이 확대되어 다행이지만 아직도 필수적인 의료서비스가 보편적으로 제공되고 있다고 볼 수 없다(예: 희귀 난치성 질환, 장애인 보건의료서비스, 응급 의료, 전염병 관리, 혈액 관리, 예방 의료, 치과 보철 등). 단지 의료기관, 급성기 병상수, 의료인수 등 양적인 의료 인프라 구축에서만 목표 달성을 했다고 보아야 한다. 그런데 정부의 평가는 규제 위주의 정책으로 이런 목표 달성이 가능했다고 하지만 실제 정부가 규제(조절)한 것은 보험수가, 약가, 본인부담금 등을 통한 가격 통제 정도였다. 오히려 인프라 측면에서는 장기적인 청사진과 계획을 가지고 합리적인 정책이나 최소한의 필요한 규제를 하지 않고 방임해 온 것이 사실이다. 우선 병원급 의료기관만 보아도 1980년 341개에서 2003년 1425개로 비약적인 확대를 보여온 것은 사실이다. 하지만 이런 양적인 팽창이 체계적인 계획 속에 이루어지지 않아 많은 질적인 문제를 가지고 있는 것 역시 사실이다.

의료기관은 지역별로 불균형하고 일부 대도시에는 과잉 현상을 보이고 있다(인구 1천명 당 병상수가 평균 7개이나 제주 4.9, 광주광역시 9.1). 또한 의료기관간 역할 분담이 제대로 확립되지 않아 의원과 병원이 외래와 입원을 두고 경쟁하고 있어 의료 자원이 낭비되고 있다(예, 감기 진료 : 병원 212만 건, 종합 병원 244만 건, 3차 병원 52만 건). 영세한 병의원은 규모의 경제에 이르지 못해(규모의 경제에 못 미치는 300병상 미만의 병원이 병원 수의 83.1%, 병상의 54.1%) 경영난을 가중시키고 있다(이상 <보건복지부 관계부처 대책수립팀, 공공보건의료 확충 종합대책안, 2005년>에서 근거수치 인용)

이처럼 의료 기관 양적 증대라는 목표가 지나치게 무원칙적으로 이루어져왔다는 것을 알 수 있는 것이다. 인프라 구축의 과정은 개인 의원 중 자본을 늘려간 의원이 병원이 되고 이 중 더 많은 자본을 축적한 병원이 대형 병원이 되는 식이었다. 결국 병의원 신증설 등을 시장메커니즘에만 맡긴 채 병의원의 종별이나 규모, 지역별로 의료 인프라 구축이 계획적이고 체계적으로 이루어지지 않았음을 알 수 있다.

양적인 확대가 이루어졌다고 하는 병상수도 적절한 계획과 규제를 통해 적정 병상수가 확보되는 과정은 아니었다. 급성기 병상은 3만 병상이 공급 과잉인 반면, 요양 병상은 (2004년 기준) 약 7만 병상이 부족하다(보건복지부 관계부처 대책수립팀, 공공보건의료 확충 종합대책안, 2005년). 재활 병상 역시 부족하다. 전염병 격리 병상 등은 거의 전무하다. 소규모의원도 입원 병상을 유지하여 대형 병원과의 과열 경쟁을 하고 있고 결국 과잉진료 등이 나타나고 있다. 따라서 급성기 병상만 보면 양적 확대가 이루어졌지만 오히려 지나치게 늘었을 뿐이다. 전체 병상수와 종류에 대한 규제 완화정책이 아닌 적절한 규제나 인센티브를 통한 체계적 수급 계획이 절실하다는 것을 알 수 있다.

의료인력 양성의 측면도 인구 10만명당 의료인력이 156명(□80년)에서 513명(□03년)으로 증가했다(보건복지부 관계부처 대책수립팀, 공공보건의료 확충 종합대책안, 2005년). 하지만 가정의학, 예방의학, 산업의학, 응급의학 등 예방과 필수보건의료 담당 전문 인력은 아직 절대 부족하다. 최근에는 인력 양성이 상업적 전망에 더 영향을 받아 돈벌이가 안되는 필수적인 보건의료서비스 분야의 전문 인력 양성마저 위협을 받고 있다. 의료 인력 양성의 측면에서도 자연스러운 시장메커니즘이 아니라 적절한 규제와 인센티브를 통한 장기적인 전망을 갖는 수급 계획이 절실한 시점인 것이다.

이상에서 보듯 그간 정부의 목표 중 하나였고 지금은 어느 정도 달성되었다고 자평하는 의료 인프라의 구축에 있어서도 일부 양적인 목표 달성을 한 부분도 있지만 전반적으로 보았을 때 양적으로도 부족한 부분이 많이 존재하고 적절한 수준의 인프라 구축을 위해서는 앞으로도 해결해야 할 많은 어려운 문제점들이 산적해 있다는 것을 알 수 있다. 그리고 이런 문제의 해결이 정부가 주장하듯 규제 완화를 통해 해결할 수는 없으며 오히려 적절한 규제와 인센티브의 도입 등 체계적인 접근을 통해 해결할 수 있는 문제들이라는 점을 알 수 있다. 더구나 정부의 다른 하나의 중요 목표였던 “국민들의 보편적 의료이용”이 ‘필수적인 의료서비스에 대해서는 보편적인 이용이 가능하게 한다‘는 의미라면 아직도 요원하기만 하다.

결국 현재의 국내 의료 환경과 조건에 대한 분석과 평가에서 상당히 다른 견해가 가능한 상황이라는 것을 알 수 있다. 정부는 너무 성급하게 한 길을 선택하는 것보다 우리 의료 현실의 현재와 미래에 대한 더 광범위한 의견 수렴과 합의의 과정을 통해 개혁에 대한 커다란 방향을 먼저 합의해야 할 것으로 생각한다. 사실 우리나라의 의료 현실은 의료서비스정책의 기본 방향을 근본적으로 전환할 수 있을 만큼 충분한 양적 성장을 한 단계는 아니다. 하지만 바람직한 방향이 합의되어 설정된다면 과거의 문제점 해결과 새로운 내용을 담아 가는 것을 동시에 할 수도 있을 것이다. 지금까지 때로 지나치게 방임적이고 시장에 맡겨 온 의료 정책과 때로 지나치게 규제적이었던 수가 통제 등을 전반적으로 평가하고 장기적인 계획과 전망을 먼저 세우고 그 관점에서 제도 개혁의 구체적 내용들을 만들어 가야 할 것이다. 정부가 가려고 하는 기본 방향이 미국, 남미 등의 방식인지, 유럽이나 일본의 방식인지 아니면 한국형의 새로운 방식인지 기본 방향을 먼저 세워야 하는 것이다.

둘째로, 정부가 주장하는 양적 성장 위주에서 질적 성장으로의 전환. 즉 고급화와 다양성 확보를 통해 선택권을 넓히겠다는 점을 평가해 보자. 흔히 얘기되는 선택권의 개념은 환자들에게 여러 질의 의료 서비스(다양한 가격의 서비스)를 제시하여 본인의 지불 능력과 의사에 따라 선택하게 하는 것이다. 이런 서비스에는 특정 의료인 선택(돈을 많이 내면 대기 시간 없이 특정 의료인에 대한 선택 진료가 가능하게 하는 것). 충분한 시간(긴 대기 시간과 짧은 진료 시간, 불충분한 설명 등에 대한 불만해소), 고가의 부가적인 서비스 등 다양할 것이다.

우리나라의 환자들은 어떤 측면에서는 지나치게 선택권이 보장되어 있다. 자신의 질병을 스스로 판단해서 의료기관을 선택해서 갈 뿐 아니라 2,3차 병원에도 쉽게 마음대로 갈 수 있다. 심지어 특정 교수의 특진까지 자신이 원하는 대로 지정할 수 있다. 그런데 이러한 선택권들은 의료전달체계가 제대로 작동이 안되고, 환자 중심의 의료 체계가 미흡하여 생겨난 불가피한 선택권들일 뿐이다.

진료의 고급화 다양화를 통한 환자의 선택권 보장을 논의할 때 고려할 수 있는 두 가지 측면이 있다. 하나는 현재의 보편적 의료 이용에 있어서의 저급한 의료의 질을 높이고 필수 의료 서비스들에 대해 고급화와 다양화를 이루어야 한다는 의미의 선택권이다. 전반적인 진료의 질 향상, 특히 긴 대기 시간과 짧은 진료시간, 불친절, 간병인 문제, 의료인 중심의 시스템 등을 극복하기 위해서는 무엇보다 전반적인 수가의 수준과 체계의 개편, 표준 진료 기준 개발, 의료 기관간의 역할 분담, 의료 분담 인력의 확충 등 정부가 제도적으로 접근해야 할 문제가 많다. 그리고 이런 문제들은 규제의 완화나 시장에 맡기는 방식이 아니라 정부의 주도적인 역할이 중요한 부분들이다. 그 동안 시장에 맡겨둔 결과 공급자 유인에 의한 의료 수요는 꾸준히 증가하여 보건복지부 자료(건복지부 관계부처 대책수립팀, 공공보건의료 확충 종합대책안, 2005년)에 의하면 국민 1인당 연간 외래 이용률이 OECD 평균의 2배이며, 급성 병상으로 인한 입원 일수는 OECD 평균의 1.6배에 달하면서도 국민들의 의료 이용에 대한 불만은 높아만 가는 이율배반을 보여 왔다. 이런 의료 이용율을 고려할 때 GDP 대비 국민의료비가 5.1%(2000년)에 불과하여 OECD 국가의 최하위를 차지하고 있는 우리나라는 적절한 수가 통제와 진료 시스템 정비가 없이는 기하급수적으로 의료비가 급등할 수도 있는 취약한 구조를 가지고 있다. 만약 시장의 요구에 따라 수가 인상이 주도될 경우 일부 상업적인 의료가 인상을 주도하게 되고 수가 인상은 되면서도 의료의 질 문제는 해결되지 않는 최악의 경우가 될 수도 있을 것이다. 따라서 정부가 주도하여 현재의 저수가 구조를 개편하여 어느 정도의 수가를 인상하는 조건으로 전반적인 서비스 질을 향상시킬 수 있는 정부, 공급자, 수요자간의 빅딜을 해나가기 위해서도 정부의 적극적인 역할이 필수적이다.

미국, 영국, 독일, 프랑스, 캐나다, 호주 등 대부분의 OECD 국가들이 시행하고 있는 표준 진료 기준 역시 정부의 적극적인 역할이 없으면 가능하지 않는 부분이다. 물론 우리나라처럼 민간의료기관이 많은 경우 정부 기관과 민간 의료 기관의 적극적인 협력 체계를 통해야만 보편적으로 적용 가능한 표준 진료 기준이 마련되고 보완되어 갈 수 있을 것이다.

의료 기관간의 역할 분담 역시 정부 주도의 적극적인 규제와 인센티브를 통해 체계를 잡아 갈 수 있을 것이다. 현재와 같이 총체적으로 경쟁하는 구조하에서는 과열 경쟁과 과잉 진료 등을 피할 수 없으며 지속적인 심각한 자원의 낭비가 불가피할 것이다.

진료의 고급화 다양화를 통한 환자의 선택권 보장을 논의하는 두 가지 측면 중 두 번째는 보편적 의료 이용이 아니라 해외 원정 진료를 나가는 계층과 같은 특수한 계층에 대한 의료 이용 만족도를 보장하는 선택권이다. 이 논의를 할 때  중요한 것은 지난 시기에도 정부가 가장 중요한 목표로 전제한 필수적인 의료서비스에 대한 보편적인 접근이 가능하도록 하는 것이 정책의 우선순위가 되어야 한다는 것이다. 사업 우선순위에 있어 특수한 계층의 선택권 보장이 보편적 의료 이용이라는 근본 명제를 훼손하는 방향으로 갈 수는 없다는 것이다. 정부안도 의료에 대한 접근성 즉 보편적 의료이용이 가능하다는 전제하에 고급화 다양화를 제시하고 있는 것이다. 상위 5-10%의 지불 능력이 있는 계층의 고급화된 의료 이용을 위한 자연스러운 방법을 찾기 위해 나머지 90%인 전국민의 보편적 의료 이용이라는 대전제를 흔드는 방향으로 정책이 수립될 수는 없다는 것은 당연하다. 따라서 선택권의 확대는 전체 환자의 보편적 의료 이용이라는 조건을 보장하는 제도 내에서 특별한 방법으로 추진해야 하고 추진할 수 있는 2차적 문제라는 점에 대한 동의 구조가 필요하다. 이런 동의 구조하에 독일처럼 별도의 민간보험을 활용하거나 고액 진료비를 부담하는 특정 의료 기관을 설립하거나 하는 특별한 방법들에 대한 방안 도출이 가능 할 것이다. 특정 의료인에 대해서는 예약 환자의 일정 부분을 특정 환자들에게 우선 배정하는 방법을 쓸 수도 있을 것이고 자비병상제도를 활용할 수도 있을 것이다. 국공립 병원의 경우 이런 방식으로 얻은 수익 역시 나머지 환자들에 대한 혜택으로 돌아간다면 충분히 합의해 갈 수 있을 것이다.

만약 선택권의 문제를 의료 선진국의 우수한 병원을 유치하는 문제 즉 의료 시장의 개방 문제로 보고 있는 사람이 있을 수 있다. 똑 같은 회사의 같은 제품에 대해서도 메이드인 코리아와 메이드 인 차이나에 대해 우리는 다른 질의 가격을 매긴다. 하나의 상품의 가치는 눈에 보이는 것과 눈에 보이지 않는 무형의 것들이 모두 포함되어 형성되기 때문이다. 아무리 우수한 인력이 이동된다고 해도 같은 질의 상품이 나올 수 없다. 아무리 우수한 외국의 병원이 들어온다 해도 그 병원을 통째로 옮겨 올 수는 없을 것이다. 결국 한국형으로 변형된 병원이 될 뿐이며, 외국으로 나가는 발길을 되돌리기는 어려울 것이다.

방법은 우리 의료의 경쟁력 자체를 강화하는 길 밖에 없다. 시장을 개방할 경우 그 산업이 비교 우위가 있는 나라가 이익을 보게 되어 있다. 결국 다양한 보호(적정 수가 보장, 의료 환경 정비, 의료 체계 합리화 등)와 육성(정부의 R&D 투자 증대, 의료 산업 육성 등)을 통해 산업을 키우는 길만이 시장 개방에 대비하는 방안일 것이다(보호무역주의를 안한다는 미국의 경우에도 엄청난 규모의 R&D 투자를 통해 실질적인 자국 산업의 보호와 육성을 하고 있다).

제3장 세부 분야별 정책검토과제에 대한 분석과 고찰

제1절. 의료제도개선 분야

1. 의료기관 관련 제도 개선

가. 의료기관 자본참여 활성화(자본기반강화)

(1) 기본 내용

의료를 산업화하겠다는 시각아래 자본조달 경로를 다양화하겠다는 것이다. 즉 정부는 현재 우리나라의 환경변화로 인해 신규자본수요가 증가하고 있음에도 현행 의료기관의 내부유보자금은 미약한 상태이고 자본조달 방법이 이익잉여금, 금융조달, 조세지원 등에 국한되어 있으므로  자본조달 수단을 다양화하겠다는 것이다. 이를 위하여 자금대출 등 파이낸싱 지원 강화, 의료법인 부대사업 확대, 병원채 도입 방안 마련, 세제혜택 강화, 의료산업펀드 구축, 기부금 활성화 모색 등 다양한 방안에 대해 적극 검토하겠다는 의사를 천명하고 있다. 또한 300병상 미만 병원의 재편을 도모하고 의료기관의 운영을 효율화하기 위하여 의료기관에 대한 자본참여가 가능하도록 하겠다는 취지도 함께 밝히고 있다. 의료기관 자본참여 활성화가 해외환자유치 및 해외진출, 병원 클러스터, 바이오텍 등 보건산업 관련 투자로 이어질 수 있도록 지원하겠다는 추진전략도 제시하고 있다. 의료기관 자본참여 활성화 계획에는 비록 직접적인 표현은 없으나 의료기관의 개설 주체로 영리법인을 허용하는 문제에 대한 검토가 있음은 명백해 보인다.

(2) 현황 및 평가

의료기관 자본 참여 활성화는 현재 정부의 의료산업화 정책 중 핵심에 해당된다. 영리법인의 허용, 민간보험의 활성화가 초기에 거론되었으나 반대론을 의식해 계속 그 내용이 바뀌고 있다. 영리법인의 도입이라는 용어를 쓰지 않고 자본 참여 활성화라는 표현을 공식적으로 사용하여 오다가 최근에 다시 자본기반강화라는 표현을 쓰는 것이 바로 본 안에 대한 첨예한 대립을 보여주는 사례가 될 것이다. 영리법인과 민간보험의 문제는 별도로 자세히 다룰 것이나 의료기관 자본참여가 반드시 영리법인의 허용일 필요는 없을 것이다. 영리법인 허용을 염두해 두고 있으면서도 이를 희석하기 위하여 다른 안을 백화점식으로 열거하기보다는 보다 기본적인 방향에서 큰 틀이 조속히 정해져야 할 것이다.

또한 제시하고 있는 자본기반강화방안을 시행하여 본 후 영리법인 허용여부를 다시 논의하여도 큰 문제는 없을 것이다. 다시 말하면 영리법인의 허용이 시급성을 요하는 것이 아니므로 채권 발행 허용, 금융상의 지원 등 다른 방안을 마련하여 이를 적용하여 본 후 그 결과에 따라 영리법인의 도입여부를 검토하는 단계성이 지켜져야 할 것이다.

자본기반강화를 위한 각종 방안이 병상수를 중심으로 이루어지면 또다시 치과계가 소외될 가능성이 있다. 그러므로 치과의료기관의 자본기반강화를 위한 치과병원의 개설기준 및 금융지원의 기준 설정 등 자본기반강화의 요건에 대한 연구가 있어야 하며, 구강위생용품의 판매 등 부대사업 개발을 위한 여건조사도 함께 이루어져야 할 것이다.

나. 의료기관 종별 구분 개선

(1) 기본 내용

종합전문요양기관을 의료법상 의료기관으로 재분류, 의료기관 개설 기준 합리화 방안을 검토하겠다는 것이다. 의료기관의 재분류는 기존의 병원 병상 수에 따른 4가지 구분방식을 기능상 큰 차이가 없는 병원과 종합병원을 묶어 의원, 병원, 종합전문병원 등 모두 3단계로 나누는 것이다. 즉 불임, 척추 등 전문 진료과목 중심으로 차별화된 서비스를 제공하는 기능 중심 병원으로의 구조전환을 모색하겠다는 것이다. 또한 2,3차 의료기관이 되기 위한 필수 과목 설치 규정을 철폐하는 방향이 제시되고 있다.

(2) 평가와 향후 과제

축소된 3단계 의료기관기준을 그대로 구강진료기관 분류에 적용할 경우 구강진료기관은 의원과 병원이라는 2단계로 고착화되거나 치과대학병원이 병원으로 분류될 가능성이 있다. 또한 이 과정에서 기존의 2,3차 의료기관이 되기 위한 필수 설치 과목을 철폐할 경우 치과의료에 미치는 영향은 매우 클 것이다. 이로 인한 영향은 다음과 같다.

- 종합병원 폐지 방침에 따라 종합병원에 설치되어 있는 치과가 존폐의 기로에 서게 된다

- 최근 구강건강과 전신건강이 연관되어 있고 따라서 치과진료와 일반양방진료를 통합하여 건강관리를 하는 것이 효과적이라는 것이 외국의 추세라는 점에 비추어 볼 때, 종합병원의 폐지는 종합병원 내 치과의 폐지를 유도하여 통합적인 건강관리 혹은 구강건강관리가 어려워질 가능성이 크다.

- 치과대학병원과 일반 치과병원은 기능상 전문성 수준에서 차이가 남에도 불구하고 전달체계상 동급으로 취급될 경우 혼란이 야기된다.

- 규모만 큰 치과병원이 개설되어 2차 진료기관으로서의 역할을 하지 못할 가능성이 크다.

- '교정전문병원' 등의 개설을 허용할 경우 1차 의료기관에서 전문의 표방 금지 원칙이 흔들릴 수 있다.

현재 치과의료기관의 전달체계상 분류가 매우 애매하므로 차제에 치과의료기관의 전달체계분류를 별도의 기준을 설정하여 재분류할 필요가 있다. 치과대학병원은 전문종합병원으로 인정되어야 하며, 병원의 설치 기준도 시설 인력 장비 이외에 전문과목별 전문성과 전문성의 정도, 구강건강문제해결능력수준이 분류기준에 포함되어야 한다. 구강보건진료가 양방보건진료와 다른 점은 구강보건진료가 양방처럼 입원진료가 많지 않고 외래중심적이며, 양방진료의 경우 해부학적 장기별로 구분이 쉬우나 구강보건진료는 악안면구강이라는 비교적 단일한 해부학적 영역을 대상으로 이루어진다는 점이다. 그러므로 단계성을 전문과목별 전문성으로 구분하기보다는 전체 구강건강 문제해결능력 수준으로 구분하는 방식도 가능할 것으로 생각된다. 이러한 분류법에 의거한다면 치과의사 전문의는 일반 치과의사가 가지는 기본적인 구강건강 문제해결능력이외에 자기의 전문영역에서 해결할 수 있는 영역이 더 존재하므로 구강건강 문제해결능력 수준이 높다고 할 수 있을 것이다. 또한 10개의 전문과목을 모두 가지고 있는 진료기관은 가장 상위의 구강건강 문제해결능력을 가진 구강보건기관으로 볼 수 있을 것이다.

병원 및 종합전문병원 설치 요건에 필수과 설치 의무화를 폐지하는 것은 다양한 진료 분야의 발전을 저해할 가능성이 있다. 사회적으로 필요하나 이른바 ‘비인기과목’으로 치부되는 전문과목의 개설을 병원 설치 요건에 포함시키는 것이 바람직하다. 또한 병원 중 단과전문병원이 아닐 경우 필수과를 유지하도록 하는 방안도 고려해 볼 필요가 있다.

치과의료에서 진료기관의 종별 구분을 개선하여 치과의료의 질을 개선하고 소비자의 선택권을 증진하기 위해서는 무엇보다도 2차 이상의 치과진료기관의 부족 및 불균등분포를 해결하여야 한다. 2차이상의 상급 치과의료기관으로 분류될 수 있는 치과병원이 점차 늘고 있는 추세이나 구강진료기관에서 차지하는 비중은 아직은 크지 않다고 할 수 있다. 그러므로 치과병원 설립을 위한 지원이 이루어져야 한다. 또한 치과의료기관의 절대수보다 더 큰 문제는 지역적 불균형이라는 점을 주목할 필요가 있다. 대부분의 치과병원은 수도권에 집중되어 있는 실정인데, 건강보험심사평가원의 2004년도 건강보험심사통계지표에 의하면 수도권 지역에 전체 치과병원의 61.5%가 분포하고 있다. 따라서 치과병원의 수도권 집중 현상을 완화할 수 있는 방안 마련이 요구된다.

다. 의료기관에 대한 세제 개선

(1) 기본 내용

비영리법인 의료기관에 대한 세제상 차등을 개선하고, 의료기관의 기능에 따른 세제 부과 방안을 마련하겠다는 것이다.

(2) 현황 및 평가

영리법인의 의료기관 개설을 염두해 둔 방안이라고 판단된다. 영리법인과 비영리법인에 대한 세제가 같이 적용될지의 여부에 따라 논란이 있을 것으로 예상된다.

라. 의료기관의 해외진출 지원체계 구축 및 외국환자의 국내 유치전략 수립

(1) 기본 내용

의료기관 해외진출 지원센터의 정보 제공 및 투자 지원, 외국환자 국내 유치시 장애요인 개선이 본 방안의 골자이다. 정부는 보건산업진흥원에 『의료서비스 해외진출 및 해외환자 유치 활성화 지원방안』이라는 주제로 연구용역을 의뢰한 상태이며, 곧 용역연구결과가 나올 예정이므로 이를 바탕으로 구체적인 전략이 마련될 것으로 추정하고 있다. 개략적으로는 지역별 소득분포별 다양한 시장수요에 대한 조사를 바탕으로 외국환자 유치전략을 수립하고, 시장조사를 통해 수익창출을 위한 적정모형 구축 및 사업추진 계획을 수립하겠다는 추진전략을 밝히고 있다. 실행전략으로 사업초기에는 민관 합동 시장개척단 구성하여 운영함으로써 지원체계를 구축하고, 외국 현지 환자유치에 유리한 보험상품 개발, 마케팅 지원 등을 열거하고 있다. 사업초기에 교포대상 의료관광 서비스상품 등을 적극 개발하겠다는 정책방안을 구체적으로 제시하고 있기도 하다.

(2) 현황 및 평가

현재 우리나라의 치과진료비는 미국이나 일본 등의 선진국에 비해 저렴하므로 치과의료기관의 외국환자 국내유치는 다른 분야의 의료기관보다 경쟁력이 높을 것으로 판단된다. 대한치과의사협회 기획위원회에서는 외국환자 국내유치방안을 마련하기 위해 외국환자 진료실태를 조사하고 있다. 또한 이미 부산 등에서 관광과 연계한 외국인 진료를 하고 있는 치과기관이 있다는 보도가 있으므로 이에 대한 조사가 시행되어야 한다는 주장이 제기되고 있는 실정이다. 그러므로 이를 계기로 치과의료기관의 해외진출 지원체계 구축 및 외국환자의 국내 유치전략 수립을 위한 보다 심층적이고도 체계적인 조사가 더욱 확대 실시되어야 할 것이다. 더불어 외국환자 국내유치에서 치과의료분야의 강점을 홍보하고 정부지원을 얻기 위한 다양한 접촉이 요망된다.

한편, 현재 중국내에 진출해 있는 치과의료기관이 존재하므로 이에 대한 실태를 조사하여야 하며, 치과의료기관이 외국에 진출할 때 나타나는 장애요인을 파악하여 정부가 의료기관 해외진출 지원체계를 구축할 때 치과의료계의 의견이 제출되어 관련 정책 수립 및 시행에 반영되도록 하여야 한다.

마. 의료광고 규제 완화

(1) 기본 내용

현행의 의료광고 규제가 소비자 선택폭을 제한하므로 이를 개선하겠다는 것이다. 현행 의료법상 의료광고는 원칙적으로 금지하되, 복지부장관이 인정하는 의료인성명․기관명칭․진료과목 등 12가지를 한정하여 광고를 허용하고 있다. 광고매체별로는 인터넷 홈페이지광고는 허용되고 있으나, TV 및 라디오 광고는 금지되고 일간신문은 회수(월2회)를 제한하고 있는데, 이와 관련된 의료법 조문(제46조 3항 등)에 대해 대한의사협회가 제기한 헌법소원에서 위헌판결(‘05.10. 27일)을 받은 바 있어 현실적으로 개선이 필요하다는 것이다. 그러므로 헌법재판소 판결을 존중하여 의료정보 제공을 통한 의료소비자의 합리적 선택을 도모할 수 있도록 광고제한 범위를 완화(Negative System 도입)하되, 무분별한 허위·과장 광고로 인한 국민건강 위해, 의료인간의 과당경쟁, 의료비 상승 등을 막기 위한 제도적 장치 마련을 동시에 추진하겠다는 것이  본 과제의 내용이다.

(2) 현황 및 평가

현재 정부와 여당은 의료법 개정을 준비중이며, 공청회 개최, 전문위원회 등의 구성을 통해 단일안을 마련하기 위한 노력을 진행하고 있다. 현재의 쟁점은 광고내용과 광고매체, 광고심의기구 운영에 관한 것이다. 광고내용은 광고허용범위를 적시하기보다는 금지광고를 적시하고 이를 반영하자는 데 의견이 모아지고 있는데 논의되고 있는 금지광고의 예는 다음과 같다.

① 의학적으로 인정되지 아니하는 행위에 대한 광고

② 객관적인 증거 없이 다른 의료인, 의료기술과 비교하는 경우

③ 다른 의료인을 비방하는 행위

④ 수술장면 등 직접적인 시술행위를 노출하는 내용

⑤ 전문과목의 자격범위를 넘어선 내용의 광고

⑥ 치료효과 보장을 암시하거나 소비자 현혹우려가 있는 내용의 광고

광고매체는 방송과 인터넷을 포함할 것인가에 대한 여부가 쟁점이다. 현재는 세 가지 안이 검토되고 있는데 1) 모든 매체 광고 허용  2) TV 라디오 등 방송매체 광고금지 3) 방송과 인터넷 매체 광고 금지가 그것이다.

광고심의기구 운영에 있어서는 기구의 설치에는 의견 접근이 이루어졌으나, 심의기구를 복지부내에 둘 것인지 외부(업계 자율규제)에 둘 것인지를 놓고 활발한 논의가 이루어지고 있다.

의료광고의 제한 완화는 이미 오래 전부터 논의되어 온 사항이므로 헌법재판소의 판결을 계기로 새로운 의료광고의 허용범위 및 내용에 대한 치과의료계 및 국민의 동의와 합의가 필요한 시점으로 판단된다. 무분별한 의료광고행위는 또 다른 측면에서 소비자의 선택권을 왜곡시키는 것이므로 의료광고 제한 범위를 정할 때 포괄적이기보다는 세부적인 사항까지 모두 포함되는 세밀함이 요구될 것이다.

바. 의료기관 경영 및 회계 투명성 확보

(1) 기본 내용

의료기관 경영 및 회계의 투명성 확보는 의료서비스 산업의 다양한 재원조달을 유도하기 위한 기본적 전제이며, 의료기관의 투자가치에 대한 기본적 자료생성 미비 및 비효율적 투자 양산을 방지하기 위해서도 적절한 회계기준 마련이 필요하다는 것이다. 이를 위해 2002년 의료법 개정을 통해 의료기관 회계기준에 따라 재무제표 및 부속명세서 서류를 작성하도록 의무화하였으나, 제도시행 초기여서 공통기준이 부재하므로 의료기관 재무제표 관리방안 개발 등 경영투명성 확보를 위한 노력을 계속하겠다는 것이다. 회계 및 경영투명성을 촉진하기 위하여 투명경영에 따른 세제감면, 과거 불투명한 회계에 대한 면책규정 등 다양한 인센티브 제도도입을 검토하겠다는 방안을 제시하고 있다.

(2) 현황 및 평가

의료기관 경영 및 회계 투명성 확보라는 대의에 반대할 사람은 없을 것이다. 보건의료계가 투명사회협약을 체결하고 이의 실천을 다짐하고 있음을 상기할 필요가 있다. 다만 이러한 조치가 영리법인의 도입을 위한 수단으로 사용되는 것이 아닌가하는 의구심을 해소할 수 있는 조치가 필요할 것이다.

2. 의료인 관련 제도 개선

가. 의료인력 교육훈련 강화

(1) 기본 내용

의료인력 교육과정에서 민간자율규제를 강화하겠다는 것으로 민간전문단체에 의한 보수교육 및 지원 강화가 그 골자이다

(2) 현황 및 평가

의료인력에 대한 교육 강화는 이미 의료계 안팎에서 널리 주장되어 왔던 것이므로 새삼스러운 것은 아니나 의료제도의 개선이라는 측면에서는 논의에서 빠질 수 없는 사안일 것이다. 최근 사회적으로 그 필요성이 더욱 강조되고 있는 것도 눈여겨볼 대목이라고 판단된다. 구체적으로 면허갱신제도의 도입 등이 일각에서 제기되고 있는 실정이다. 의료인력의 교육강화는 공급자측면이나 수요자측면에서 매우 바람직한 것이므로 그 구체적 실행방안을 마련하는데 초점이 모아져야 할 것이다.

치과계는 현재 새로운 지식 습득을 위한 자율적인 학습이 세미나 강연회 연수회 등의 형태로 활발히 이루어지고 있다. 새로운 지식을 배우기 위한 ‘거대한 사교육 시장’이 형성되었다고 거론될 정도로 규모가 크고 이로 인한 개원 치과의사들의 교육비지출 역시 매우 크다. 따라서 치과의사에 대한 교육훈련은 보수교육이라는 제도적 틀이 아니더라도 충분히 제공되고 있다고 보아야 한다. 치과의사 교육훈련의 문제는 교육의 양이 아니라 특정진료에 치우친 교육내용일 것이다. 그러므로 보수교육의 내용을 다양화할 필요가 있다. 이수해야할 보수교육 점수 중에서 필수항목의 점수를 늘려야 한다. 그 내용도 ‘치과의사회 행사 참가’ 등에서 자율적으로는 학습하기 어려우나 진료에 필요한 새로운 진료기술, 의료윤리, 구강보건정책 등으로 확대시켜야 한다. 특히 구강보건정책분야는 일반 개원의의 관심도가 떨어지고, 설사 관심이 있다고 하더라도 정보제공이 불충분하다. 이로 인해 치과계의 아젠다 발굴이 미흡하고 광범위한 의견집약 및 대안제시가 제대로 이루어지지 않고 있는 형편이므로, 구강보건정책과 관련된 내용을 보수교육과정에서 비중있게 다루어야 할 필요성이 있을 것으로 판단된다.

또한 일부 특정진료분야에 많은 개원의들이 적지 않은 교육비를 지출하면서 학습하고 있는 현실은 그 특정분야에 대한 치과대학 교육이 부족하다는 것을 의미하므로 이러한 분야에 대한 치과대학 교육과정의 확대 및 강화가 이루어져야 할 것이다.

나. 의료인력의 신축적 활용방안 검토

(1) 기본 내용

의원 개업과 병원 관리 의사 겸직 등 의사의 진료행태 제한을 완화하겠다는 것이다. 일차적으로 검토되고 있는 사항은 의사프리랜서 제도(비전속진료제)로서, 의료인이 의료기관을 개설하지 아니하고도 여러 의료기관에서 비전속 의료인으로 진료가 가능하도록 하며, 특정 의료기관에 소속된 의료인이 타 의료기관에서 비전속 의료인으로 진료가 가능하도록 허용하는 조치를 취할 계획이다. 이와 관련된 사항으로 세부적으로는 의료사고 발생에 대비, 비전속 의료인 본인 명의로 진료기록부를 작성할 수 있도록 병행 조치하며, 이중 취업 등 부작용에 대비하여 대학병원 의사가 의원급 의료기관에서 행하는 비전속 진료활동은 금지된다.

(2) 현황 및 평가

건강권 실현을 위한 보건의료단체연합 등은 의사프리랜서 제도를 책임 있는 진료의 수행을 저해하고 영리병원 허용을 위한 사전 조치가 될 수 있다는 점에서 반대하고 있으며, 전국중소병원협의회는 이에 대해 찬성을 하고 있다. 정부는 의사프리랜서 제도를 실시할 것임을 언론을 통해 공표한 바 있다.

비전속 진료제는 이미 교정, 임프란트 분야에서 비공식적으로 이루어지는 경우가 있으므로  치과의료분야에서 아주 생소한 조치는 아닐 것이다. 대학병원 진료진이 외부진료기관에서 비전속진료를 하는 경우가 늘어날 경우 논란을 불러일으킬 가능성이 크므로 대학병원 의사는 그 대상에서 제외한다는 원칙이 지켜져야 할 것이다. 또한 의료과실에 대한 법적 책임 문제에 대한 명확한 규정이 확실히 마련된 다음 시행되어야 할 것이다. 특히 구강진료의 경우 1회의 진료가 끝나는 경우가 드물고 진료로 인한 후유증 일정 기간이 지나야 나타나는 특성이 있으므로 이에 대한 책임 소재와 보상방법을 명확히 규정하여야 할 것이다.

다. 외국인 의사의 자국인 진료 허용 검토

(1) 기본 내용

외국 의료인의 자국민 진료 활동을 인정하되, 초기에는 외국인 밀집지역 등에 제한적으로 허용하고 운영 성과에 따라 확대 여부를 검토하겠다는 것이다.

(2) 현황 및 평가

경제특구, 자치특구 등에서 이미 외국인 의사의 진료허용을 명시하고 있다. 또한 내국인 진료 허용도 이루어질 전망이다. 이에 따라 국내 의료기관에 대한 역차별 논쟁이 벌어지고 있다.

언어 소통 등의 문제로 국내 거주 외국인이 국내 진료기관에서 진료를 받기 어려우므로 외국인 의사의 진료를 허용하겠다는 것은 의료서비스 육성과제의 주제로서는 매우 지엽적인 것으로 여겨진다. 이는 의료시장 개방의 전 단계의 조치로 보여 질 수밖에 없다. 외국 치과의사나 외국계 치과병원의 내국인 진료 허용이 이루어질 경우 비보험 급여진료항목이 많은 치과계는 상대적으로 큰 영향을 받을 것으로 판단된다.

3. 기타 제도 개선

가. 신의료기술평가 제도 구축

(1) 기본 내용

신의료기술이 의료시장에 진입하기 위해서는 학문적 인정 과정이 필요하므로 현재는 의약품, 치료재료는 약사법령에 근거하여 식품의약품안전청에서 허가를 받아야 하며, 새로운 의료기술에 입각한 의료행위는 국민건강보험법령에 의거하여 심사평가원이 인정여부를 판단하고 있어 진입장벽으로 작용하고 있다는 것이다. 또한 평가절차가 까다로워 신의료기술에 대한 결정기간의 장기화를 초래하고 심사평가원의 전문성 판단에 대한 문제제기가 이루어지고 있는 실정이다.

이러한 문제점을 개선하기 위한 대책으로 신의료기술 인정 및 평가에 대한 법적 근거를 명확화하기 위해 의료법 개정 및 부령 신설을 통하여 신의료기술평가기구 설치 및 운영절차를 규정하고, 신의료기술평가위원회 구성, 평가신청, 절차 및 방법, 서식 등 신의료기술평가 운영방안을 마련한다는 것이다. 또한 문헌검색부터 결과활용까지 신의료기술평가과정에 대한 평가지침을 개발하는 등 신의료기술평가 제도도입을 통한 산업화 유인확대를 도모하겠다는 계획도 제시하고 있다.

(2) 현황 및 평가

현재 정부와 여당은 의료법 개정(이기우 의원 대표 발의)을 추진 중인데 그 내용은 다음과 같다.

- 보건복지부장관은 국민의 건강보호 및 의료기술의 발전을 위하여 의료기술의 안전성, 유효성 등에 관한 평가를 실시하도록 함(안 제45조의3제1항 신설).

- 의료인 또는 의료기관의 장은 안전성 유효성 등이 인정된 의료기술을 시행하도록 하고, 임상시험 중인 경우는 예외로 하며, 위반하는 경우 3년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하도록 규정함(안 제45조의3제2항 신설 및 제67조).

- 보건복지부장관은 인정받은 의료기술 중 안전성 유효성 등의 검토가 필요한 경우 재평가를 실시하도록 함(안 제45조의3제3항 신설).

- 보건복지부장관은 의료기술평가의 결과를 공표하도록 함(안 제45조의3제4항 신설).

- 보건복지부장관은 의료기술평가를 효율적으로 실시하기 위하여 보건복지부장관 소속하에 의료기술평가위원회를 설치하도록 함(안 제45조의4제1항 신설).

의료기술평가위원회에 치과계가 참여하여 치과의료 신기술의 평가가 전문성의 토대로 이루어지도록 하여야 한다. 또한 평가제도 도입시 치과의료 신기술이 평가될 수 있는 방안이 모색 모색되어야 한다.

나. 환자 유치 행위 금지 규정 개선

(1) 기본 내용

외국환자의 국내 유치 및 내국인 상대 의료기관 홍보 활동을 제한하는 의료법 규정을 개선하겠다는 것이다.

(2) 현황 및 평가

경제특구, 자치특구 등의 육성기본계획에 이미 명시되어 있는 상태이다. 그러므로 유치 행위의 완화가 어느 선이냐가 문제가 될 것으로 판단된다. 일부 보도에 의하면 우리나라의 의료수가가 저렴하여 관광을 겸한 진료수진이 있다고 하므로 규정을 개선하면 이러한 일부 유치효과는 나타날 것이다. 부작용 역시 만만치 않을 것으로 예상된다. 구강건강진단과 연계하는 유치 행위가 이루어질 개연성 등 다양한 종류의 부작용이 예상되므로 의료기관 홍보 활동의 한계를 구체적으로 적시할 필요가 있다.

다. 국가적 차원의 병상수급계획 시행방안 마련

(1) 기본 내용

의료자원의 불균형 공급을 해소하기 위한 장기 병상수급 및 조정계획을 마련하겠다는 것이다.

(2) 현황 및 평가

병상의 종류에 따른 편중 현상이 나타나고 있다. 급성기 병상은 공급 과잉인 반면, 요양 병상과 재활 병상은 부족한 실정이다. 그러므로 지역별 급성기 병상 할당제의 실시, 일부 소규모 급성기 병상의 요양병상으로의 전환, 정신병상의 적절한 규모로의 축소가 필요하다.

라. 의료의 질 관리 체계 구축방안 마련

(1) 기본 내용

각종 의료기관평가의 공정성 및 객관성을 확보하고, 질 평가를 위한 인프라 구성을 위해 독립 민간기구인『의료기관평가원(가칭)』을 설치하여 의료기관평가, 응급의료기관평가 및 종합전문요양기관평가 등 각종평가를 통합하여 실시한다는 것이다. 독립 민간기구의 설립․운영에 필요한 비용은 의료법시행령(제20조의3)에 ‘독립된 기구 설치 및 비용부담사항’을 명시하여 정부가 지원할 계획임을 제시하고 있다. 또한 이와 함께 연구용역을 통해 현재 부재한 임상수준의 질적 평가를 위한 지표를 개발한다.

(2) 현황 및 평가

의료기관 평가 등 의료의 질 관리 체계는 소비자의 알 권리를 충족시키고, 의료기관간의 경쟁을 유도하는 방안으로서 매우 바람직하다.

현재 병원의 종별을 따지지 않고 시행하는 의료기관에 대한 평가는 종별 평가가 병행되어야 한다. 치과의료기관이 일반 양방의료기관과 경쟁하는 것이 아니며, 제공되는 진료의 성격이 다르기 때문이다. 치과의료의 질을 어떻게 평가할 것인가에 대한 표준적인 지침이 마련되어 치과의료의 질 평가에 대한 연구가 이루어져야 한다. 이를 위해서 빠른 시일내에 ‘구강진료 질관리 위원회(가칭)’를 설립하여야 한다.

4. 건강보험제도 개선

가. 건강보험 보장성 강화를 위한 로드맵 제시

(1) 기본 내용

급여율 70%를 목표로 급여확대 우선순위 선정을 위한 고액중증 위주의 집중관리질환 도출 및 2007년까지의 단계적 급여확대계획을 도출한다는 것이다.

(2) 현황 및 평가

암을 포함한 중증 질환에 대한 급여를 확대하고 있는 추세이며, 급여 확대에 대한 정부 사회의 공감대가 형성되어 있는 것으로 판단된다.

치과의료계 내에서 이미 치석제거술 등의 급여확대를 위한 연구가 이루어지고 있으므로 이를 반영시키기 위한 노력이 강화되어야 한다. 또한 예방에 대한 급여 역시 이루어져야 한다. 이를 위해서는 관련 실증연구자료를 체계적으로 구축하여 이를 적극 홍보하여야 한다.

나. 민간의료보험 현황 조사 및 건강보험에 미치는 영향 분석

(1) 기본 내용

건강보험 본인부담 및 비급여항목에 대한 재원조달방안으로서 민간의료보험의 역할 및 공보험과의 관계를 검토하겠다는 것이다.

(2) 현황 및 평가

민간의료보험에 대한 반대가 존재하고 이에 따른 논란이 심한 상태이다. 그러므로 민간의료보험 도입을 위한 편향된 연구가 이루어지기보다는 열린 시각에서의 객관적 검토가 있어야 할 것이다.

민간의료보험 도입에 관하여서는 별도의 부분에서 그 내용을 담을 것이나 치과의료 부분에 대한 연구도 함께 이루어져야 하며, 연구비 용역 공모에서도 치과의료부분을 포함시켜야 한다.

다. 건강보험 급여결정방식 개선

(1) 기본 내용

법으로 정한 일부항목을 제외하고 전부 급여하도록 되어 있는 현행 급여결정방식을 개선하겠다는 것이다.

(2) 현황 및 평가

치과의료와 연관되어 있는 분야의 항목 선정이 필요하며 이에 대한 구체적인 연구가 이루어져야 할 것이다.

라. 세부 급여기준 및 100/100 전액본인부담제도 개선

(1) 기본 내용

100/100 본인부담항목을 급여로 전환하고, 의료서비스 남용 여지가 적고 진료에 필수적인 부분에 관련된 급여 기준을 단계적으로 완화한다는 것이다.

(2) 치과의료와 연관성 및 과제

치과계에서 100/100 본인부담항목은 2006년 1월 1부터 폐지되었다. 세부 급여기준 마련을 위한 항목 선정과 단계적 적용에 따른 우선순위의 설정이 필요하다.

제2절 기술 경쟁력 강화 분야

1. 병원 중심의 R&D 지원

가. 기본 내용

병원의 기술경쟁력을 제고하기 위하여 R&D 지원을 강화하겠다는 것이다. 집중지원 대상분야는 10대 주요 질병, 노인 장애인 등 취약계층, 국제수준의 우수 의료기술이다.

나. 치과의료와 연관성 검토 및 과제

10대 주요 질병, 취약계층이 대상이라면 치아우식증 등이 포함될 수 있으므로 연구 지원 및 기술개발 지원을 받기 위한 보다 많은 논리의 개발과 실증자료 확보가 필요할 것이다.

2. 병원을 중심으로 한 의료클러스터 조성

가. 기본 내용

의료클러스터는 의료산업과 클러스터라는 두 가지 개념이 결합된 복합어로 의료산업은 의료서비스, 보건의료 바이오, 의약, 의료기기산업 등으로 구성돼 상호 유기적인 연계를 맺고 있다. 의료클러스터는 각 산업의 개별적 육성 뿐 아니라 이들 간 네트워크를 활성화하여 시너지 효과를 극대화하겠다는 전략이다. 클러스터의 성공적 모형으로 제시되는 것이 기술개발의 원천인 병원을 중심으로 형성된 병원 클러스터이다. 병원은 우수한 인력을 확보하고 있는 기술개발의 원천이자, 개발된 기술의 최종 수요처이기도 한 바이오산업 가치사슬의 핵심에 위치한다고 할 수 있다. 의료클러스터 네트워크 기본모형은 병원을 중심으로 연구소, 연구센터, 대학, 정부기관, 기업 등 관련된 모든 이해당사자가 참여하는 형태이다. 병원의 역량을 활용하여 세계적 경쟁력을 가질 수 있는 분야를 대상으로 기업, 대학 등과 연계를 통해 기초부터 임상까지 기술의 실용화를 추진한다는 계획이다. 이를 위해 국내수요 및 역량에 근거한 의료클러스터 모형을 구축할 계획이다. 병원과 기업 등의 협력연구를 활성화시키기 위하여 시드머니(seed-money) 성격의 협력연구자금을 할당하고 병원별로 신속한 인허가나 건강보험 보상 적정화 등의 법률 제도적 지원, 연구센터의 설립, 창업보육센터 등 각각의 개별적 수요를 파악하여 지원을 한다는 것이 그 구체적 방안이다.

나. 치과의료와 연관성 검토 및 과제

치과재료 및 기계기구 관련 분야가 포함되어야 하며 이를 위한 연구가 필요하다.

3. 보건의료 정보화(e-Health) 기반 마련

가. 기본 내용

IT 기술을 이용한 진료정보의 체계적 관리를 위하여 1) 환자진료정보 관리체계를 결정하고, 2) 원격의료서비스 관련 사항을 정비하며, 3) 보건의료정보 법률제정을 추진하겠다는 것이다. 현재 서울대 병원, 인하대 병원 등 6개 병원이 각종 의무기록을 전자건강기록(EHR) 형태로 생성․관리하고 있는데, 개별 의료기관의 EHR을 타 의료기관에서 환자진료에 활용할 수 있도록 시스템을 구축하겠다는 것이다. 이를 위해 전자건강기록에 사용되는 용어, 서식, 전송방법 등에 관한 표준화 작업이 진행 중(2004～2006)이며, 의료기관내 진단, 진찰, 투약, 수술, 입원, 의무기록 등 의료관련 기록의 전산화 등 의료기관에서 보다 쉽게 사용할 수 있는 EHR 기술 개발을 도모하고, 의료 기관 간에 환자 진료 정보를 공동으로 활용할 수 있는 시스템을 개발하는 것을 당면 목표로 하고 있다. 이를 위한 추진전략으로 가칭 ‘의료정보화 촉진 및 정보보호에 관한 법률’을 제정하고, e-Health와 관련된 사업을 전문가집단이 전담하여 추진하도록 가칭 ‘보건의료정보지원센터’를 설치하며, 보건의료정보화 관련 각종 시범사업을 실시(‘06. 7 ～ )할 계획이다.

나. 현황 및 평가

정보화 시대에 맞추어 치과의료 정보화 기반을 구축하는 것은 무엇보다도 중요할 것이다. 현재 추진 중인 전자건강기록(EHR)체계와의 유기적 통합이 필요하며 치과정보산업을 담당할 인력 양성 및 훈련도 병행되어야 한다. 그러므로 정부의 시스템 구축사업에 치과의료인이 참여하여 치과의료의 특수성이 반영되어야 하며, ‘의료정보화 촉진 및 정보보호에 관한 법률’ 제정 작업에 적극 참여하고 ‘보건의료정보지원센터’에서 각종 치과 의료정보가 지원될 수 있도록 하여야 한다.

IT 기술을 이용한 진료정보의 체계적 관리가 이루어지기 위해서는 환자 정보에 대한 보호장치가 미흡하고 개인의 사생활 침해 여지가 많다는 비판을 수용하여 이를 보장할 수 있는 장치를 마련하여야 하며, 구강진료기관시스템 구축을 위한 비용 지원이 이루어져야 할 것이다.

참   고   문   헌

의료기관 영리법인화․민간의료보험 대책 TF팀 검토자료 목록(Ⅰ)

	◎ 일반도서
연번	명 칭	작 성 자	발표일	비 고
1	한국의료개혁 2010(조선일보사)	맥킨지 서울사무소 헬스케어팀	2003. 9
2	쾌도난마 한국경제(부키출판사)	장하준,정승일/이종태 역	2005. 3
	◎ 연구보고서
연번	명 칭	작 성 자	발표일	비 고
1	시장개방 등 환경변화가 의료보장에 미치는 영향 연구보고서	서울대학교 보건대학원	2004. 9	국민건강보험공단
2	국민건강보험과 민간보험의 협력을 통한 의료보장체계의 개선방안	보건복지부 민간의료보험 활성화 TF	2004.12
3	외국보험자의 관리운영체계 비교조사	김재연 외	2004.12	국민건강보험공단
4	의료 및 교육서비스업의 글로벌 산업화 전략	대한상공회의소	2005. 4
5	의료서비스 육성을 위한 주요 검토대상과제	보건복지부 보건의료서비스 산업육성TF	2005. 5
6	의료의산업화와 공공성에 관한 연구	이상이 외	2005. 5	국민건강보험공단

의료기관 영리법인화․민간의료보험 대책 TF팀 검토자료 목록(Ⅱ)

	◎ 토론회 및 포럼자료
연번	명 칭	작 성 자	발표일	비 고
1	의료시장 개방의 필요성	전 재정경제부 차관보 박병원,	2004. 2	자유의료 포럼
연번	명 칭	작 성 자	발표일	비 고
2	영리의료법인과 의료법적 쟁점	전현희 대외법률사무소 변호사	2004. 9
3	영리의료법인이 의료서비스산업 및 의료체계에 미치는 영향	이기효 인제대보건대학원 교수	2004. 9
4	병원의 영리법인화 허용에 대한 법률적 검토와 법제도의 개혁방안	이민종 해마루 변호사
5	의료시장의 개방전략	카톨릭의대 신의철 교수	2004.12	'동북아 의료중심국가 어떻게 갈것인가?'자료집 (건강복지사회를 여는 모임 주최)
6	병원의 영리법인화와 민간건강보험 도입방안	건국대 경제학과 김원식 교수
7	한국의료의 위기: 우리는 무엇을 할 것인가	건강권실현을위한 보건의료단체연합	2005. 5	‘암부터 무상의료를 넘어’ 자료집
8	의료서비스산업화론과 건강보험	충북의대 이진석 교수	2005. 봄
9	의료시장 개방이 건강보험 체계에 미치는 영향	경북의대 감신 교수	2005. 봄
10	민간보험과 의료산업화에 대한 상반된 접근 : 유럽과 남미의 교훈	건강보험연구센터 전창배	2005. 봄
11	미국의 의료보장체계(2):민간의료보험	서울대학교 보건대학원 김창엽	2005. 봄
12	민간의료보험의 시장규모 및 재정효과 추정	경희대학교 정기택 교수외 2명
13	국내외 민간의료보험의 현황과 시사점	경희대학교 정기택 교수	2005.11	민간의료보험 대응방안 세미나 자료집 (대한병원협회)
14	민영건강보험과 국민건강보험의 역할 분담	한국보건사회연구원 최병호 박사
15	민간의료보험의 효율적 운영을 위한 환경	(주)메드뱅크 박용남 대표이사

부록 1. 치의신보 연재 내용

최근 의료기관 영리법인화와 민간보험 도입 등 치과계에 지각변동을 일으킬만한 사안들이 논의 내지 추진되고 있습니다. 이에 치의신보에서는 치협 내에 결성된 영리법인화 및 민간보험도입대책 태스크포스의 도움을 얻어, 치과계 내에 정보를 전달하고 논의를 활성화하고자 흔히 제기되는 질문들에 대한 대답 형식으로 해당 내용을 연속물로 게재하고자 합니다.

[경제자유구역]

1. 경제자유구역이 뭔가요?

흔히 ‘경제특구’로 불리우던 지역을 말하는데, ‘자유무역지대’, ‘자유수출지대’, ‘수출가공지역’ 등으로 불리우기도 하는 지역으로서 2003년 7월부터 ‘경제자유구역의 지정 및 운영에 관한 법’이 시행됨에 따라 ‘경제자유구역’이라고 불리우게 되었습니다. 외국자본의 투자를 유치하기 위해서 이 지역 안에서는 자유로운 기업활동이 보장되고 각종 규제 및 세금에서 예외를 허용하게 됩니다.

2. 경제자유구역이 치과계와 무슨 상관이 있나요?

외국자본의 투자를 위해 세제혜택, 자금지원, 금융환경개선, 기업진입 부담완화, 고용 및 노사환경 완화, 행정적 지원 등등의 인센티브를 주게 되는데 그 중에 ‘외국병원 및 약국 개방’ 내용이 포함되기 때문입니다. 이러한 개방의 수혜자가 해외기업인에만 해당되는 것이 아니라 현 상황에서는 한국 국민 모두에게 열려있기 때문에 기존의 치과계와는 다른 형태의 진료기관, 진료행태, 진료규제, 진료비 등이 허용됨으로써 치과계에 큰 영향을 미칠 것으로 예상됩니다.

특히, 해외병원 유치와 영리보장을 위해 내국인의 진료를 허용하도록 법규가 개정된 상태이고, 각종 규제에서 벗어난 치과병원 운영을 허용함으로써 1국가 2체계의 구강진료체계를 갖게 됩니다.

3. 경제자유구역으로 지정되는 지역은 어디인가요?

현재 인천, 광양, 부산/진해 3개 지역이 지정되어 있습니다. 이 중 인천지역이 제일 먼저 조성되고 있는데, 송도 영종 청라 등의 지구로 구성된 6천만평이 넘는 지역에 걸쳐 2008년까지 1단계 개발을 마치도록 추진되고 있습니다. 해외치과병원 개설은 1단계 개발부터 허용되므로 현재부터 3년 이내에 치과계에 영향을 미치기 시작할 것으로 전망됩니다.

4. 내국인이 경제자유구역 내에서 치과의원 또는 치과병원을 개설할 수 있나요?

경제자유구역내의 병원설립은 의료법의 규제범위를 벗어납니다. 따라서, 의료인이 아니더라도 병원을 설립할 수 있게 될 가능성이 매우 큽니다. 다시 말해서 일반인이 투자하여 영리법인(회사)인 병원을 설립할 수 있게 된다는 의미입니다. 현재로는 내국인이 독자적으로 병원을 설립할 수는 없으나, ‘외자유치’라는 명분 하에 외국자본과 합자를 하면 설립이 가능합니다. ‘외국인투자촉진법’에 의하면 외국인 1인당 투자금액이 5천만원 이상이면서 출자총액의 10% 이상 지분을 소유하면 외국인투자로 인정합니다. 따라서, 치과병원 설립에 5억이 소요된다면 5천만원을 투자할 외국인(미국 시민권을 가진 한국동포도 포함됩니다) 한 명과 합자하기만 하면 개설요건을 충족한다는 의미가 됩니다.

5. 정부가 경제자유구역 설치를 추진하는 이유는 무엇인가요?

외국 자본의 국내투자를 유치하겠다는 것이 목표입니다.  이 과정에 병원개방을 하는 이유로 정부가 내세우는 명분은 아래와 같습니다.

가. 경제자유구역 거주 외국인의 의료이용 편의 제공

2005년 법개정으로 외국인뿐만 아니라 내국인도 진료받을 수 있게 허용하게 되었습니다. 그 이유는 외국인만 진료해서는 병원의 운영이 어려워 외국병원이 경제자유구역에 진입하지 않으려 할 것이기 때문입니다. 내국인 진료허용은 1국가 2체제의 병의원관리체계가 형성되기 때문에 큰 여파를 미칠 주요 관건이 됩니다.

나. 해외 유출 의료이용의 흡수

원정출산이나 국내 부유층의 해외의료 이용을 경제자유구역의 외국인 병원으로 흡수하자는 것입니다. 현재 구강진료를 받으러 해외에 원정하는 국민의 숫자나 진료비 규모는 집계되지 않고 있으나, 국내 진료수준으로 볼 때에 외국으로 구강진료를 받으러 원정하는 예는 극히 드물 것으로 판단됩니다.

다. 해외환자의 국내유치 촉진

싱가포르나 중국의 국제의료단지 등을 모델로 하여 해외환자를 한국으로 유치하자는 것입니다. 현재 중국에 진출한 국내 치과병의원들이나 부산지역의 일본환자 유치사례 등을 볼 때, 해외환자 유치가 경제자유구역 내 치과병원 설립의 주요명분으로 작용할 가능성이 큽니다.

라. 경제자유구역의 대외적 이미지 제고

세계적으로 유명한 병원을 유치함으로써 유명 브랜드 입주를 홍보수단으로 활용하여 외국인 투자를 촉진해 보자는 것입니다. 치과계와는 다소 거리가 있는 명분이 되겠습니다.

[의료기관 영리법인화]

6. 정부가 의료기관 영리법인화를 추진하는 이유가 뭔가요?

정부는 의료산업화를 통해 의료를 차세대의 국가경제 성장동력으로 삼겠다고 하면서, 자본투자를 촉진해서 의료의 질을 향상시키고 고용을 증대시키며, 고급진료를 통해 해외환자를 유치하고 국내환자의 외국원정수진을 막자고 하고 있습니다. 그런데 현재와 같은 비영리법인 형태의 의료기관으로는 이러한 투자촉진과 진료고급화를 추구하는 데에 한계가 있습니다.

한편으로 경제자유구역 내의 외국 병원이 요구하고 있는 요구조건은 본국으로의 수익금을 송금하는 것(과실송금이라고 합니다)인데, 비영리의료법인으로는 이런 송금이 불가능하며, 정부가 이들 외국병원에게 제시하고 있는 유인조건인 국민건강보험공단의 의료수가 통제를 받지 않고 5~6배의 의료수가를 자유로이 책정할 수 있게 하려면 의료기관이 영리법인이어야 합니다.

7. 의료 영리법인은 경제자유구역에서만 설립이 허용될까요?

얼마전 제주도의 예에서 보듯이 경제자유구역 이외에 기업도시, 특별자치도, 의료특구 등의 이름을 내세운 지역에서도 영리법인화를 추진하고 있습니다. 어느 곳이든 일단 의료기관 영리법인화가 시작되면 연쇄적으로 국내 도처에 영리법인 설립이 확산될 가능성이 매우 높습니다.

그리고, 영리법인 의료기관이 이처럼 국내도처에 설립되게 되면, 결국 다른 지역에서도 역차별의 논리를 앞세워 모든 의료기관의 영리법인화를 허용해 달라고 요구하게 될 것입니다.

8. 비영리법인과 영리법인의 차이가 뭔가요?

비영리법인이라고 하더라도 비영리사업의 목적을 달성하기 위하여 본질에 반하지 않는 정도의 수익행위를 하는 것은 허용되고 있으나, 이윤추구가 설립목적이 될 수는 없습니다. 이에 비해 영리법인 이란 수익사업을 할 뿐만 아니라 이윤을 이익배당, 잔여재산의 분배 등을 통해 투자자나 구성원에 귀속시키려는 목적을 가진 법인입니다.

9. 의료기관의 영리법인화가 허용되면 구체적으로는 어떤 변화가 일어날까요?

의료인뿐만 아니라 기업이나 일반인도 투자자들을 모집하고 자본을 형성하여 의료기관을 개설할 수 있게 됩니다. 자본만 있으면 누구라도 의료기관을 개설할 수 있게 되어 의료기관의 수가 폭증할 것입니다. 아울러, 불특정다수로부터 투자를 유치함에 따라 자본의 규모를 키워 의료기관 규모의 대형화 추세가 예상되고, 시장경제 체제에 철저히 따름에 따른 의료기관간 경쟁이 심화되어 대부분의 치과의원과 같은 소규모 의료기관은 심각한 타격을 입게 될 것입니다. 또한, 영리추구가 허용됨에 따라 환자 유치행위나 광고행위, 수익사업 등이 전면 허용될 것이며, 영리법인 의료기관의 수익창출을 위해 국민건강보험 요양기관강제지정제의 폐지와 대체형 내지 병렬형 민간의료보험의 도입이 주장될 가능성이 높습니다.

10. 영리법인화를 찬성하는 측의 논조는 무엇입니까?

의료시장의 모든 문제의 원인은 '규제'로 인한 시장 기능 왜곡에 있으므로 규제를 철폐하고 경쟁을 부활시키면 시장의 힘으로 문제가 해결될 것이라고 보는 시각입니다. 투자를 유치함으로써 시설장비의 규모를 키울 수 있고, 고급 진료와 높은 진료비 책정을 추구하기에 유리하며 정부규제에서 비교적 자유롭게 다양한 시도를 해 볼 수 있다는 시각을 가지고 있습니다.

11. 영리법인화를 반대하는 측의 논조는 무엇입니까?

영리법인 허용을 단순한 독립적 문제가 아니라 연쇄적으로 민간의료보험확충과 건강보험 기반약화 등을 가져올 의료산업화 정책의 핵심으로 바라보고 있습니다. 영리법인화 허용으로 의료산업의 규모는 키울 수 있겠지만, 의료의 질의 상승에는 거의 기여하지 못하면서 국민 전체의 의료비 폭등만 야기하여 결론적으로 국가보건의료의 효율성을 대폭 저하시킬 것이라는 주장입니다.

영리법인과 비영리법인이 공존하는 미국의 예를 보면, 영리법인 의료기관이 비영리법인 의료기관에 비해 의료의 질은 비슷하거나 오히려 낮고, 환자들의 만족도도 낮음을 증거로 예시하며, 투자자들의 이익배분을 위해 연구개발에 대한 투자는 줄이고 의료비는 높여 사회적 양극화 현상을 심화시킬 것이라는 시각입니다.

의료시장에 외부 자본을 참여시킬 때에는 투자자들의 (단기)투자 목적을 실현시키는 기회를 제공할 뿐이라고 보고 있는데, 특히 구강진료분야는 자본의 유입보다 환자의 구매력 증대가 더 절실하다는 주장을 하고 있습니다.

12. 영리법인화는 구체적으로 치과의사에게는 어떤 영향을 미치게 될까요?

첫째, 중소치과병의원은 자본규모 상 경쟁력이 취약하여 경영이 악화될 가능성이 있습니다. 특히 구강진료는 1차ㆍ2차진료의 개념이 불분명하여 대규모기관이나 소규모기관이 같은 진료항목을 놓고 경쟁하는 양상을 보이게 되므로 양방병의원에 비해 더욱 큰 영향을 받게 될 것입니다.

둘째, 수익을 창출하기 위해 고부가가치 진료에 대한 선호가 더 강해지고, 상대적으로 진료비가 낮은 진료나 저소득층 환자에 대한 기피현상이 심화될 것입니다.

13. 영리법인화는 구체적으로 국민들에게는 어떤 영향을 미치게 될까요?

첫째, 진료비가 인상되어 진료비부담이 증가될 것입니다. 외국의 사례를 보아도 영리법인 의료기관이 비영리법인 의료기관에 비해 높은 수가를 받는 것은 일반적인 현상이며, 비영리법인 의료기관도 연쇄적으로 이러한 현상의 영향을 받아 결국 전반적인 진료비의 인상을 가져올 것입니다. 더구나 요양기관강제지정제도에 대한 폐기압력이 매우 높아질 것이며, 이것이 현실화될 경우엔 진료비가 폭발적으로 상승할 가능성도 있습니다.

둘째, 진료비인상에 따라 민간의료보험의 필요나 부담이 증대될 것입니다. 덧붙여 요양기관강제지정제가 폐지된다면 당연히 대체형 민간의료보험이 등장할 것이며, 지금의 국민건강보험에 비해 훨씬 높은 보험료를 부담하거나 아예 보험에 가입하지 못하는 사람들도 상당수 출현하게 될 것입니다. 돈 많고 건강한 사람들은 국민건강보험으로부터 이탈해 나가서, 가난하고 병든 사람들 위주로 구성된 국민건강보험의 재정은 더욱 악화되고 그 결과로 보장수준은 더 열악해질 가능성이 있습니다.

셋째, 의료분야에서 사회적 양극화 현상이 심화될 것입니다. 고급진료 개발에 매진하고, 대형병원이나 체인병원을 중심으로 하는 의료계의 재편으로 의료계내도 양극화가 심화될 가능성이 크지만, 진료비 상승과 민간의료보험의 역할강화로 국민들의 의료이용도 양극화가 심화될 가능성이 높습니다.

[민간의료보험]

14. 민간의료보험 도입여부에 대해 관심이 높은데, 현재도 홈쇼핑 등에서 판매하는 민간의료보험이 존재하는 것 아닌가요?

민간의료보험의 형태는 다양합니다. 현재 대한민국 내에는 사회보험인 국민건강보험과 아울러 “보충형” 민간보험이 존재합니다. 즉, 사회보험에서 충족시켜주지 못하는 일부의 급여를 담당하는 형태의 민간보험입니다. 치과분야에는 보충형 민간보험이 도입될 가능성이 크지만 정부는 “병렬형” 민간보험을 검토하고 있는 것으로 알려지고 있습니다.

최근에 보충형 보험의 한 형태로 “실손형” 보험이 도입되었습니다. 그간 암보험 등은 진료를 받은 후, 건강보험에 의해 급여되지 않는 부분의 비용을 정액의 현금으로 지급받는 형태였습니다만 실손형 보험은 다양한 질병의 다양한 진료내용에 대해 진료비부담에 비례한 급여를 제공하게 되고, 향후 진료 적정성에 대한 심사를 하거나 진료기관과 직접 계약형식이 도입될 가능성이 커졌습니다.

15. 영리법인화와 민간의료보험 도입은 별도의 문제 아닌가요?

향후 의료기관의 영리법인화가 허용되면 진료비가 상승하게 되고, 진료의 고급화가 지향될 것이므로 이러한 상황에 부응하기 위해 민간의료보험의 필요성이 필연적으로 대두될 것입니다. 따라서, 영리법인화와 민간의료보험은 상호 연결되어 있는 사안이라고 할 수 있습니다.

16. 민간의료보험의 유형에 대해 좀 더 상세히 알려주세요.

“대체형” 또는 독립형(Principal) 민간의료보험 : 공적 의료보험의 혜택을 받지 못하는 사람들에게 포괄적 의료보장을 공급하는 민간의료보험. 공보험과 가입자가 구분되기 때문에 보험시장의 영역이 중복되지 않으며 상호 경쟁이 없다. 독일의 고소득자 대상 민간의료보험이 이에 해당합니다.

“경쟁형(Substitute)” 민간의료보험 : 공적의료보험의 미적용자들에게 포괄적 의료보장을 제공한다는 점에서 독립형과 동일하지만 공보험과 민간보험의 선택권을 가입자에게 부여한다는 점에서 차이가 있습니다. 벨기에, 네덜란드, 스페인, 칠레, 필리핀 등의 나라에서 적용.

“병렬형(Duplicate)” 민간의료보험 : 공적 의료보험의 적용을 받지만 민간 의료보험과 별도의 계약을 맺은 공급자에 의하여 별도의 수가로 의료서비스가 제공되는 경우를 말합니다. 요양급여기관 당연지정제도가 계약제로 전환될 경우 별도의 조치 없이도 병렬형 민간 의료보험의 도입이 가능한데, 2002년 정부 산하의 ‘민간의료보험 활성화를 위한 태스크포스’에서 이 유형의 도입을 제시했습니다.

“보충형” 민간의료보험 : 공보험에서 급여가 되지 않고 있는 비급여 부분(보충형)과 본인부담 부분(보완형)에 대하여 제한적으로 민간보험의 적용을 받는 경우. 프랑스의 본인부담 보충보험, 우리나라의 암보험 등이 대표적입니다.

17. 민간의료보험이 도입되면 건강보험의 규제에서 벗어나 임상적 자율성이 늘게 되지 않을까요?

이는 잘못된 생각입니다. 민간보험회사가 보험자가 되었을 때 자사의 이윤을 높이기 위해 현행 건강보험보다 심한 규제를 강요할 것이 분명하기 때문입니다. 국민 입장에서도 민간보험은 광고비, 인건비등의 비용지출이 크고 구조적으로 이윤을 남겨야 하는 주식회사 형태이기 때문에 보장성이 건강보험에 비해 현저히 떨어질 수밖에 없습니다.

미국 의사들이 직업에 대해 가지는 가장 큰 불만은 민간보험사가 이윤을 높이고, 의료를 효율적으로 통제하기 위해 고안한 관리의료(managed care)로 인해 자율성이 침해받기 때문이라고 지적하고 있습니다.

18. 민간 의료보험제도가 도입되면 국민건강보험의 강제가입이나 요양기관 강제지정제도는 폐지될까요?

현재로 보아서는 민간보험제도가 도입된다고 국민건강보험제도가 당장 실질적으로 폐지되거나 크게 변화되기는 어려울 것으로 보입니다. 왜냐하면, 대부분의 의료가 민간에게 맡겨져 있고, 공보험의 보장율이 50%수준밖에 안되는 우리나라의 상황에서 대체형 민간보험이 도입되면 국민건강보험으로부터 이탈가능한 사람들은 부유층은 물론 중산층까지 민간보험을 선택하게 될 것이기 때문입니다. 결국 국민건강보험에는 늙거나 병들어 민간보험 가입을 거절당한 사람이나 가난한 사람들만 남게 되어 건강보험의 재정은 더욱 악화될 것입니다.

또한 보충형 민간보험이라 할지라도 일단 민간보험에 가입한 사람들은 차후에 국민건강보험의 보장 폭이 확대되려 할 경우, 이미 자신들은 국민건강보험료 이외의 비용을 지불하며 민간보험으로 보장을 받고 있는 까닭에, 건강보험료의 인상을 가져올 국민건강보험의 보장확대를 반대하는 입장을 취하게 될 것입니다.

이러한 현실적 문제점에도 불구하고 대체형 민간보험에 대한 주장이 일각에서 계속되고 있으므로, 현실적으로는 문제점이 많아 시행이 어려울 것으로 예측한다 하더라도 경각심을 갖고 정부정책을 예의주시하고 필요에 따라 기민하게 대처하여야 합니다.

19. 민간의료보험이 도입되면 치과의원의 빈익빈 부익부 현상이 심화될까요?

도입되는 민간의료보험의 형태에 따라 달라질 수 있겠습니다만, 만약 보험자와 의료기관 및 가입자 삼자간의 계약에 의해 민간보험의 급여가 계약을 맺은 의료기관에 한해서만 제공될 경우, 보험회사와 계약을 맺지 않은 치과의원의 경영은 악화될 가능성이 큽니다.  왜냐하면 구강진료와 관련된 민간보험의 경우, 가입자들은 진료비가 높은 항목에 대한 급여를 기대하고 가입할 것이고, 이에 따라 고부가가치 진료를 받기 위해서 자신이 가입한 보험회사와 계약을 맺은 치과의원으로의 쏠림현상이 나타날 수 있기 때문입니다.

20. 민간의료보험이 도입되면 치과의원의 행정사무 업무가 늘어날까요?

현재 국민건강보험과 관련된 행정사무에 더하여 민간보험과 관련된 업무가 추가되므로 치과의원으로서는 행정사무가 늘어날 것입니다. 아울러 영리를 추구하는 민간보험회사의 특성상 진료내용에 대한 심사의 수준이 사회보험인 국민건강보험의 심사수준보다 느슨하리라 기대할 수 없으므로 진료의 증빙 및 적정성 검토를 위해 행정적으로 준비하여야 할 사항들이 증가될 것으로 전망됩니다.

21. 민간의료보험이 도입되면 치과의사 1-2인이 진료하는 개인치과의원은 어떻게 대처하여야 할까요?

민간보험회사가 제시하는 계약조건에 따라 개인치과의원은 민간보험계약을 할 수도 안할 수도 있겠습니다만, 앞선 질문들에서 언급한 바와 같이 치과의원의 경영수지가 악화될수록 민간보험계약을 체결하고자 하는 유혹이 커질 것입니다.

만약 민간보험계약을 맺고자 할 경우에는 개개 치과의원이 각각 보험자와 계약을 체결할 경우 계약조건 등에서 불리할 수 있으므로, 계약을 맺을 때에는 연합을 형성하여 계약에 임하여야 할 것입니다. 이를 위하여 치협차원이나 지역치과의사회의 주도하의 계약이 바람직합니다.

[연재를 마치며]

영리법인화 허용여부건 민간보험 도입여부건 100% 옳고 100% 그른 답은 없으며 각각의 장단점이 있을 수 있습니다.  치과계로서는 장점과 단점의 균형이 어느 쪽에 얼마만큼 치우치는지에 대해 정확히 인식하고 결론을 내리는 것이 중요할 것입니다. 치협은 이들 제도에 대한 나름대로의 입장을 정확히 정리할 필요가 있습니다.

치협이 입장을 정리하는 과정에 회원들의 관심과 지식수준이 높아진 상태에서 여론이 수렴되어야 할 것입니다. 집행부 일부만이 결정의 주체가 되고 일반회원의 정보나 지식수준은 매우 낮을 경우에는, 정부방침을 호응하거나 대응하거나 어떤 경우라도 회원들의 단결된 동력을 얻기 어렵기 때문입니다.

이번 연재를 기회로 삼아 주변의 동료 선후배 치과의사분들간에 이들 사안에 대한 정보교환과 의견교류가 이루어져 현명한 대응방안을 수립하고 치과계의 단결된 행동역량이 강화되기를 기대합니다.

부록 2. 표목차

<표1-1> 영리법인과 비영리법인의 특징	6

<표1-2> 경제자유구역 관련 현안에 대한 각계의 입장(2004)	17

<표1-3> 주관적 건강상태 인식에 대한 국제 비교	21

<표1-4> 우리나라 의료시스템에 대한 만족도	22

<표1-5> 본인부담률의 국제 비교	22

<표1-6> 주요 국가의 인구 백만명당 고가장비 보유 현황	24

<표1-7> '03년 민간의료보험과 국민건강보험의 보장성 비교	25

<표1-8> 한국의료서비스의 주요 분야별 경쟁력 순위	25

<표1-9> 2004년도 미국 베스트 병원 랭킹	34

<표1-10> 영리 HMO 와 비영리 HMO 간 임상지표별 성과 비교	35

<표1-11> 영리병원과 공공병원 간 비용-효율성 비교	36

<표1-12> 영리병원과 비영리병원 지역 간의 1인당 의료비 비교	38

<표1-13> 병원의 소유형태에 따른 의료의 질, 신뢰성, 인간존엄성에 대한	41
국민 인식도 조사 결과

<표1-14> 2006년 6개대 치전문대학원 및 본과 등록금 비교	42

<표1-15> 치과의사가 아닌 자에 의한 치과 의료기관 개원이 가능한 국가	43

<표1-16> 대표적 법인 치과의료기관 현황(2003년 2월)	53

<그림2-1> 정부, 공공의료보험, 민간의료보험의 보건의료체계의 상호관계	53

<표2-1> 공적의료보험과 민간의료보험의 비교	54

<표2-2> 보건의료 재원에 조달 방식에 따른 분류	54

<표2-3> 민간보험의 분류 방식	55

<표2-4> 유형별 민간보험의 적용 현황 및 범위	56

<표2-5> 연도별 민간의료보험의 구성비 및 증가율	57

<표2-6> 재원의 종류에 따른 의료보장 지출, 2000	58

<표2-7> 선진각국의 민간보험, 공공부문, 본인부담금 지출현황	59

<표2-8> 국가별 민간의료보험의 실시유형 및 가입자 비율	61

<표2-9> 주요 기준과 관련된 정부 개입의 정도	63

<표2-10> 나라별 민간보험 상품 구매에 따른 조세특혜	65

<표2-11> 민간보험에 관련된 각종 규정 및 가입자 보호장치	67

<표2-12> 고용상태와 가족구성에 기초한 CMU (Couverture Maladie Universelle) 보장	70

<표2-13> 우리 국민의 10대 만성질환(치료경험 또는 의사진단) 유병율(%)	72

<표2-14> 주요 OECD국가에서 12세 청소년의 우식경험영구치아수의 변화	73

<표2-15> 민간의료보험료 규모와 비중	74

연구주관 : 대한치과의사협회 치무위원회

(영리법인ㆍ민간보험 TFT)

연구책임자 : 전민용(대한치과의사협회 치무이사)

연구위원 : 곽정민ㆍ김의동ㆍ나성식ㆍ박덕영ㆍ신순희ㆍ이흥수

(위원 가나다 순)

연구보조원 : 이정식ㆍ정인걸

급변하는 의료환경과 치과계의 전망 - 의료기관 영리법인과 민간의료보험, 정부정책을 중심으로 -
발 행 일：	2006. 4. 29
발 행 인：	안 성 모
편 집 인：	대한치과의사협회 치무위원회
발 행 처：	대한치과의사협회
	서울특별시 성동구 송정동 81-7
대표전화：	02) 498-6320~6 / FAX : 468-4655, 4658
홈페이지：	www.kda.or.kr
인 쇄 처：	아람인쇄
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