2017 KDA 오픈 하우스 참가신청서

이름*				면허번호*
휴대폰*				이메일*
구분*	□ 개원의 □ 봉직의(페이) □ 공직의 □ 군의관 □ 수련의 □ 공보의 □ 기타
행사 당일 답변 받기 원하는 문의사항
협회에의 건의사항
참가행사* (중복체크가능)		□ 도슨트(Docent) 15:30 □ 간담회 18:30			□ 인문학 강좌(보수교육2점) 16:00 □ 저녁식사 18:00
비회원일 경우		입금자명
		입금일
		금액
		환불계좌(본인명의)
- 입금계좌: 우리 1005-880-001081 (사)대한치과의사협회 입금 시 입금자명에 면허번호+성명을 기재하여 주시기 바랍니다. 행사종료 후 1개월 이내(~11.20.) 소속지부를 통한 회원가입 시 참가비가 환불됩니다. 개인사정으로 행사불참 시 행사이후에는 참가비가 환불되지 않습니다.
위 기재 내용은 KDA 오픈 하우스 행사 외에는 활용되지 않습니다. 개인정보 수입 및 활용에 동의하십니까?*
□ 예 □ 아니오

* 필수항목

(팩스제출: 02-468-4655·58)