‘ 검 진 소 견 서’ (예시)

1. 환자 정보

성 명	홍길동	주민등록번호	790101-1234567

2. 검진 의료진

병 원 명	스마일 치과	담당의사 성명	나의사
전화번호	(02) 757 - 2835	의사 면허 번호	1234
팩스번호	(02) 757 - 2838	E-mail	kmr@smilefund.org
주 소	(우 123 - 456) 서울시 사랑구 감사동 234번지 7층

3. 치아 상태 (최종 선정에 있어 근거자료로 활용되오니, 누락없이 기입을 부탁드립니다.)

1

(치아상태 검사기준 표시 숫자대로 표시해주세요)

Denture가 있다면 뺀 상태로 기입해 주세요.

치아상태 검사기준

표시 숫자

(R)                                 (L)

2	5	2	3	3	2	3	3	3	3	1	0	2	3	3	3
5	5	5	5	5	5	5	5	5	5	5	5	5	5	5	5

건전치아

우식치아

(치료가능한 치아)

발거대상치아

상실치아

보철교체불필요치아

보철교체필요치아

0

1

2

3

4

5

기존 보철물 여부 (필수체크 사항)								□ 보철물 없음
상악				하악
□ 가철성 보철물		□ 고정성 보철물		□ 가철성 보철물		□ 고정성 보철물
□ 교체필요	□ 교체불필요	□ 교체필요	□ 교체불필요	□ 교체필요	□ 교체불필요	□ 교체필요	□ 교체불필요

기 타 소 견

섭식이 어려운 상태이므로 상,하악 보철이 시급히 필요합니다.

4. 치료 계획

(R)    (치료 계획을 적어주세요-진료내역)    (L)

	MC									PFM

+ 상악 RPD, 하악 FD(M)

진료내역

치료범위 (치식 작성)

진료내역

치료범위 (치식 작성)

Metal Crown

(수가:20만원)

#

Full Denture Resin

(수가:85만원)

□ 상악  /  □ 하악

# 17

Gold Crown

(수가:25만원)

#

RPD

(수가:100만원)

□ 상악  /  □ 하악

#

PFM

(수가:25만원)

# 23

Full Denture

Metal Frame

(수가:100만원)

□ 상악  / □ 하악

#

비고 사항

(추가 치료사항)

대상자의 협조 정보

□ 상      /      □ 중      /      □ 하

예상치료 기간

3 개월

치과의 진료 수가

예상 진료비

260만원

재단 수가 조정

예상 진료비

225만원

진료 수가 조정

동의 여부

□ 동의

□ 동의 안함

위의 내용이 사실임에 확인합니다.

2012 년   1 월   20 일

의사 성명 :  나의사   (인)

첨부 4    보철지원사업 검진소견서

검 진 소 견 서

1. 환자 정보

성 명		주민등록번호	-

2. 검진 의료진

병 원 명		담당의사 성명
전화번호	( ) -	의사 면허 번호
팩스번호	( ) -	E-mail
주 소	(우 - )

3. 치아 상태 (최종 선정에 있어 근거자료로 활용되는 부분이오니, 누락된 부분없이 기입을 부탁드립니다.)

(치아상태 검사기준 표시 숫자대로 표시해주세요)

Denture가 있다면 뺀 상태로 기입해 주세요.

치아상태 검사기준

표시 숫자

(R)                                 (L)

건전치아

우식치아

(치료가능한 치아)

발거대상치아

상실치아

보철교체불필요치아

보철교체필요치아

0

1

2

3

4

5

기존 보철물 여부 (필수체크 사항)								□ 보철물 없음
상악				하악
□ 가철성 보철물		□ 고정성 보철물		□ 가철성 보철물		□ 고정성 보철물
□ 교체필요	□ 교체불필요	□ 교체필요	□ 교체불필요	□ 교체필요	□ 교체불필요	□ 교체필요	□ 교체불필요

기 타 소 견

4. 치료 계획

(치료 계획을 적어주세요-진료내역)

(R)                                           (L)

진료내역

치료범위 (치식 작성)

진료내역

치료범위 (치식 작성)

Metal Crown

(수가:20만원)

#

Full Denture Resin

(수가:85만원)

□ 상악  /  □ 하악

#

Gold Crown

(수가:25만원)

#

RPD

(수가:100만원)

□ 상악  /  □ 하악

#

PFM

(수가:25만원)

#

Full Denture

Metal Frame

(수가:100만원)

□ 상악  /  □ 하악

#

비고 사항

(추가 치료사항)

대상자의 협조 정도

□ 상      /      □ 중      /      □ 하

예상치료 기간

개월

치과의 진료 수가

예상 진료비

재단 수가 조정

예상 진료비

진료 수가 조정

동의 여부

□ 동의

□ 동의 안함

위의 내용이 사실임에 확인합니다.

2012 년     월     일

의사 성명 :         (인)