경 상 북 도  치 과 의 사 회

우700-411 대구시 중구 삼덕1가 17-8 / 전화(053) 424-9753, 427-3409 / 전송(053)421-7649 / www.kda21.com / kda04@chol.com

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문 서 번 호    경북치과 2011-1-199호

시 행 일 자    2012.     2.     14.

수       신    회원 여러분

제       목    명의대여 실태조사 관련 업무 협조 요청

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1. 회원여러분의 발전을 기원합니다.

2. 본회에서는 오는 4월 29일 부터 시행되는 의료인 신상신고제와 함께 면허 대여행위나 1인 1개소 원칙의 위반 사례와 관련하여 회원 여러분에게 불이익이 없고자 미리 명의대여에 대해 정확히 파악하고자 “치과의료기관 명의대여 실태조사”를 다음과 같이 실시함을 알려드립니다.

3. 이에 본회에서는 명의대여에 대한 서면조사 및 방문조사를 실시하기 위하여 붙임 양식에 의거한 설문지 제출을 요청하오니 2월 29일(수) 까지 본회로 송부하여 주시길 부탁드립니다.

▶ 다    음 ◀

▲ 치과의료기관 “명의대여” 실태조사 안내

ㆍ조사대상 : 경상북도에 개설된 치과의료 기관

ㆍ조사내용 : 명의대여에 대한 실태조사

ㆍ조사기간 : 2012. 2. 29(수)까지(필요시 연장)

ㆍ조사방법 : 서면조사 및 조사원을 통한 방문조사

▲ 회원 명단 제출 안내

ㆍ회원명단제출요령 : 실태조사 설문지에 기재된 내용을 빠짐없이 기록 송부

ㆍ제출기한 : 2012. 2. 29

ㆍ제출처 : 경상북도 치과의사회 사무국

FAX. 053. 421-7649 또는 e-mal. kda04@chol.com

ㆍ문의처 : TEL. 053. 427-3409 (경상북도 치과의사회 불법치과의료 신고센타)

붙임 : 치과의료기관 명의대여 실태조사 설문지 ··· 1부.  끝.

경상북도 치과의사회 회 장   권     오     흥

	치과의료기관 명의대여 실태조사 설문지

아래의 사항을 빠짐없이 기록하여 주시길 바랍니다.

1. 의료기관 기본정보

근무처명
주 소
전 화
팩 스
개설명의자
개설일자

2. 의료인 파악

구 분	성 명	면허번호
개 설 자
진료자 1
진료자 2
진료자 3
추가가능
추가가능

3. 소유주 파악

귀 기관은 개설명의자와 실제소유주가 같은 분입니까?

① 예(     )

② 아니오(     ) : 4번 질문

4. 귀 기관의 실제소유주는 누구입니까?

① 개설자 성명(                 )

② 면허번호(                 )

5. 공동명의 개설자일 경우 공동명의자는 누구입니까?

① 개설자 성명(                 )

② 공동명의자(면허번호)(            )

6. 공동명의 개설자일 경우 의료기관의 지분율은 얼마입니까?

ex1) 개설자 : 공동명의자 = 2 : 1

ex2) 개설자 : 제1공동명의자 : 제2공동명의자

= 4 : 3 : 1

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근무처명 :

응답자 성명 :

면허번호 :

2012년 2월 10일

설문에 응답해 주셔서 감사합니다.

경상북도 치과의사회에서는 본 설문과 관련하여 서면조사 후 실태조사(현장조사)를 시행할 예정이며, 설문 미제출 및 허위기재를 바탕으로 적절한 법적조치를 하여 회원 여러분께서 불이익을 당하는 일이 없도록 노력하겠습니다.

다시 한번 설문에 응해주신 모든 치과의료기관에 감사드립니다.

제출처 : 경상북도 치과의사회 사무국

FAX : 053. 421-7649

e-mal : kda04@chol.com

수신처

근무처명	성명	비고
경산라온	곽우경
안동라온	김이수
포항미르	김동수