[별지 제1호 서식]

경상북도치과의사회 입회 신고서

*성 명		*한자성명
*면허번호		*면허취득일		*연령	세
*영문성명		*생년 월일		*성별	남 / 여
*휴대전화		*e-mail
*입 회 일	201 . . .	*개원의 □ / 관리의사(페이닥터) □
*출신치대 / 치전원	(학교명)	*졸업일자
*면허취득일		*전문의 취득	과
* 근 무 현 황	근무처명
근무처 주소	우편번호 ( - ) 도로명 주소:
근무처 전화번호		근무처 팩스
우편발송선택	□ (우편물을 자택으로 받기 원할 시 V 체크)
자택정보	주 소
자택전화번호
수련상황	대학원	(학교명)	기간	~	전공
인턴	(병원명)	기간	~	전공
레지던트	(병원명)	기간	~	전공
학위취득	석사	(병원명)	기간	~	전공
박사	(병원명)	기간	~	전공
병역관계	군별		입대일		제대일
주소속학회
*지구분회장 경유		□
※ 입회신고서 작성 방법 1) * 표시된 항목은 치과의사 면허자의 관리를 위해 필히 기재 요망 2) 지구분회장 경유 3) 그외 *표시가 없는 항목은 선택 사항입니다. 4) 전화번호는 지역번호를 함께 기재하여야 함. 5) 군별은 육군, 공군, 해군, 공보의 중 택1하여 기재 바람.

경상북도치과의사회 개인정보 수집·이용 동의서

경상북도치과의사회(이하 ‘본회’)는 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보보호 규정을 준수하며, 정보주체의 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다. 본회는 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 근거하여, 다음과 같이 치과의사 회원관리를 위해 개인정보를 수집·이용하는데 동의를 받습니다.

1. 수집하는 개인정보의 항목 및 수집방법

- 수집방법 : 서면 신고서 작성

- 수집항목 : (필수항목) 면허번호, 면허취득일, 성명, 생년월일, 연령, 출신대학, 졸업일자, 전공, 성별, 근무처명, 직위, 부서, 근무처주소, 근무처전화, 근무처팩스

(선택항목) 휴대전화, E-mail, 자택주소, 자택전화번호, 수련상황(인턴,레지던트,대학원), 학위취득(석사, 박사), 병역관계, 주소속 학회

2. 개인정보의 수집 및 이용 목적

수집된 개인정보는 치과의사 회원 자격관리, 보수교육관리, 회원증명서 발급, 주요사항 안내 및 공문 발송, 회원명부 제작, 본회 간행물 발송, 홈페이지 회원가입 본인 식별 인증의 업무에 활용됩니다.

3. 개인정보의 처리 및 보유기간

1) 본회는 법령에 따른 개인정보 보유·아용기간 또는 정보주체로부터 개인정보를 수집 시에 동의 받은 개인정보 보유·이용기간 내에서 개인정보를 처리, 보유 합니다.

2) 각각의 개인정보 처리 및 보유기간은 아래와 같습니다.
수집 필수항목 : 치과의사 면허자격 유지기간 까지
수집 선택항목 : 최초 수집부터 동의철회기간 까지

4. 동의 거부 시 불이익에 관한 사항

필수항목에 대한 수집·이용에 관한 사항의 동의를 거부할 때에는 협회 회원관리, 보수교육관리, 회비관리 등의 치과의사 회원 자격관리가 불가한 바, 입회가 불가능 하며, 선택항목에 대한 사항은 동의하지 않아도 입회 등에 있어 불이익은 없으나, 주요사항 안내 및 공문 발송 등의 연락을 못 받을 수 있습니다.

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20   년    월   일   성명 :               (인 또는 서명)

경상북도치과의사회 개인정보 제3자 제공 동의서

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