[별지 제11호서식] (앞 쪽)
요양기관변경사항통보서 (뒤쪽의 변경사항별 제출서류를 참고하여 작성하십시오)
요양기관명						요양기관기호
개설자(대표자)						주민등록번호			-
(우 편 번 호) 소 재 지		( - )							전화번호
변 경 사 항 (1)
구 분				변 경 전		변 경 후					변 경 일
□ 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자) □ 소재지 □ 의료인 및 의료기사 등 * 총인원수만 기재하고 변경 내역은 변경사항 (2)에 기재 □ 의료장비 □ 병실수 및 병상수 □ 요양급여비용 수령계좌번호 □ 사업자등록번호 □ 기타(교육이수 등)
휴업, 재개업일				□ 휴업기간 : - □ 재개업일 :
폐 업				[ 폐업후 연락처 〕 우편번호 : 전화번호 : 주 소 :
				폐업사유
				01 : 대표자사망 02 : 고령(건강상) 03 : 학업목적 04 : 경영상 05 : 취업 06 : 무기한휴업 07 : 소재지이전 08 : 종별변경(의원□병원) 09 : 종별변경(병원□종합병원) 10 : 설립형태변경(개인□법인) 11 : 면허취소 12 : 허가취소, 등록취소, 폐쇄 13 : 기타
㏇ 폐업사유 해당번호에 체크(□)하여 주시기 바랍니다.
의료인 등 인원 변경사항 (2)
면허종별	성 명		주민등록번호		면허번호		자격종별	자격번호		입사일자			퇴사일자	비 고
◑ 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사 및 명세서작성자의 인원 변경사항을 기재합니다. ◑ 퇴사일자는 퇴사자의 최종근무일 익일로 기재
국민건강보험법시행규칙 제12조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 요양기관 현황이 변경되었기에 통보합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
210□□297□[일반용지 60ｋ/□(재활용품)]

(뒤 쪽)
변경사항별 제출서류
변 경 사 항		제 출 서 류
(1) 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자)		□개설신고필(허가)증·등록증 사본 또는 법인등기부 사본 1부
(2) 소 재 지	개설신고(허가) 관할구역내 이전	□개설신고필(허가)증 또는 등록증 사본 1부
	개설신고(허가) 관할구역외 이전	□요양기관현황통보서 1부 □개설신고필(허가)증 또는 등록증 사본 1부 □폐업사실 확인서 1부 □사업자등록증 사본 1부(보건기관은 제외합니다)
	개설신고(허가) 관할구역인 특별시, 광역시 또는 도를 달리하여 이전한 경우(요양기관기호를 재부여받아야 함)	□요양기관현황통보서 1부 □개설신고필(허가)증 또는 등록증 사본 1부 □폐업사실 확인서 1부 □사업자등록증 사본 1부 (보건기관은 제외합니다)
(3) 의료기관 종별 또는 설립형태 (요양기관기호를 재부여받아야 함)
(4) 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사		□면허증 및 자격증 사본 1부
(5) 의료장비		□구입증빙자료(세금계산서 또는 매매계약서 등) 사본 1부 □의료기기제조(수입)품목허가(신고)증 사본 1부. □진단용방사선발생장치의설치및사용신고필증 사본 1부 □특수의료장비등록필증 사본 1부 □영상저장및전송시스템(Full PACS) 정상가동일 증빙자료 사본 1부
(6) 병실수 및 병상수		□개설신고필증 또는 개설허가증 사본 1부 * 일반병실과 일반병상 별도 구분 표기
(7) 휴·폐업 또는 재개업일		□휴·폐업 또는 재개업 사실확인서 1부
(8) 요양급여비용 수령계좌번호		□개설자(또는 법인) 인감증명서 1부 * 요양기관 변경사항통보서에 인감 날인
(9) 사업자등록번호		□사업자등록증 사본 1부
(10) 의약분업예외지역 요양기관 지정 또는 취소		□ 의약분업예외지역확인증 또는 의약분업예외 지역 지정 또는 취소예정 통보문서 사본 1부
(11) 응급의료기관 지정 또는 취소		□ 응급의료기관지정서 또는 지정취소 관련서류 사본 1부
(12) 인력·시설·장비 공동이용기관		□공동이용계약서 사본 1부
(13) 개방병원		□개방병원이용계약서 및 개방병원이용 요양기관 현황 사본 각 1부
(14) 가정간호사업실시기관		□가정간호사(2인이상) 자격증 및 가정간호사업 실시전담부서 설치관련 증빙서류 사본 각 1부