[별지 제1호의 2 서식]

문 진 표		구 강 검 사 결 과 통 보 서
과거병력	1. 지난 1년간 치과병(의)원에 가신 적이 있습니까? ① 예 ② 아니오 2. 지난 1년간 치석제거(스케일링)를 받아 보신 적이 있습니까? ① 예 ② 아니오		※ 보 험 자 명	국민건강보험공단 지사	사업장명(기호)
수검자 성명		주민등록번호		전 화 번 호
E-mail(메일) 주소
가입자(세대주) 성 명		주민등록번호		건강보험증번호
현재구강상태	3. 자신의 구강상태에 대하여 어떻게 생각하십니까? ① 건강하다고 생각한다. ② 무언가 이상이 있다고 생각한다. ③ 충치가 있다고 생각한다. ④ 잇몸병이 있다고 생각한다.
※ 보험자명은 건강보험증을 참고하여 본인의 소속지사를 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 귀하께서 기재하신 메일주소로 국민건강보험공단에서 제공하는 건강보험 관련 정보를 받아보시기를 동의 하십니까? 예 □, 아니요 □
구 강 검 사 결 과		종 합 소 견
식습관	4. 단 음식, 청량음료를 좋아하는 편 입니까? ① 그렇다 ② 아니다 ③ 보통이다 5. 질기고 딱딱한 음식을 좋아하는 편입니까? ① 그렇다 ② 아니다 ③ 보통이다 6. 간식을 좋아하는 편입니까? ① 그렇다 ② 아니다 ③ 보통이다
1	정 상
우 식 증	없 음	있음 : 상 ( ) 개, 하 ( )개
2	치아우식증(충치) 치료가 필요합니다.
우식발생위험치아	없 음	있음 : 상 ( ) 개, 하 ( )개
3	이를 해 넣어야 합니다.
결 손 치	없 음	있음 : 상 ( ) 개, 하 ( )개
4	치석제거(스케일링)가 필요합니다.
잇솔질습관	7. 하루중 이를 닦는 때를 모두 표시해 주십시오 ① 아침식사전 ② 아침식사후 ③ 점심식사후 ④ 저녁식사후 ⑤ 잠자기직전 ⑥ 간식섭취후 8. 이를 어떻게 닦으십니까? ① 옆으로 ② 위아래로
치 주 질 환	없 음	있음: 치은비대, 치석, 치주낭, 기타( )
5	잇몸수술이 필요합니다.
치 아 마 모 증	없 음	있 음
6	이를 빼야 합니다. (사랑니, 뿌리만 남은 이, 매우 흔들리는 이)
제3대구치(사랑니)	정 상	이 상 ( )
7	구강연조직 질환을 치료해야 합니다.
구강증상및증후	9. 찬음식을 먹을 때 이가 시리다 ① 예 ② 아니오 10. 잇솔질을 할 때 이가 시리다 ① 예 ② 아니오 11. 잇몸에서 피가 잘난다 ① 예 ② 아니오 12. 턱관절에서 소리가 난다 ① 예 ② 아니오 13. 턱관절이 아프거나 입이 잘 안 벌어진다. ① 예 ② 아니오 14. 입에서 냄새가 난다 ① 예 ② 아니오 15. 이가 잘 부서지고 얇아진다 ① 예 ② 아니오
구내염및구강연조직질환	없 음	있 음
8	악관절 이상을 치료해야 합니다.
9	틀니를 해 넣어야 합니다.
악 관 절 이 상	없 음	있 음
10	응급구강진료가 필요합니다.
의 치 상 태	불 필 요 함	필요함 (상, 하)	있 음 ( 상, 하 )
11	치료했던 치아를 다시 검사 또는 치 료받아야 합니다.
기 타	A N U G 지 도 설 과 잉 치 유치잔존 선천결손치 부정교합 기 타 ( )
12	기 타( )
16. 염려되는 증상(치과의사에게 하고 싶은 말)을 쓰세요.
검 사 기 관	기 관 명		검 사 일	200 . . .	판 정 일	200 . . .
요양기관기호		면허번호		치과의사 (인)

※ 공단에서 실시하는 건강검진은 2년에 1회(사무직외 근로자 1년에 1회) 받으실 수 있습니다. 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당

검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

323mm × 203mm 전산용지 54g/□(NCR 2P)