[별지 제17호서식]

검진비용 청구서

□ 일반건강검진         □ 생애전환기 건강진단

청구기관		기 관 명					요양기관기호			소 재 지
										(☎ )
청구처 (지사, 보건소)							사업장 또는 기관(학교)			명 칭				관 리 번 호
청 구 내 역 (총청구액: 원)
1차 검진비용									2차 검진비용
항목					건강검진비 (A)	실 시 인 원 (B)	청구 금액 (A×B)		질 환 별			건강검진비 (A)	실 시 인 원 (B)		청구 금액 (A×B)
검진 상담료									1차 건강검진 결과 사후상담
구강검진	구강검진								④ 혈당		혈액화학 분석
											자가혈당 측정
	① 치면세균막검사
									생활습관평가		기본(상담)
흉부방사선검사	② 100mm(간접촬영)
	직접촬영			14“x14"
											흡연
				14"x17"
											음 주
요검사	요단백
혈액검사
	혈색소
											운 동
	식전혈당
											영 양
	총콜레스테롤
	HDL콜레스테롤
											비 만
	트리글리세라이드
	AST(SGOT)
									①우울증(CES-D) 만 40세
	ALT(SGPT)
									③우울증(GDS) 만 66세․
	감마지티피
									③ 인지기능장애 (KDSQ-C) 만 66세․, 70세와 74세)
	혈청크레아티닌
① B형 간염검사	항원		일반
			정밀
	항체		일반
			정밀
③골밀도 검사(여자)	양방사선골밀도검사
	양방사선말단골밀도검사
	정량적전산화단층골밀도검사
	초음파골밀도검사
③ 노인신체기능검사
계									계

※ 주 ① 만 40세에 한함   ② 출장건강검진(진단)시 적용되는 항목임

③ 만 66세에 해당(단, 인지기능장애는 70세와 74세)

④ 1차 검진 결과 당뇨병 질환의심자 중 희망자에 한하여 실시하는 항목임

우리기관에서 200  .   .   . ～ 200  .   .   . 까지 실시한 검진비용을 위와 같이 청구합니다.

청구일 : 200  년    월     일

대표자(청구인) :           (인)

첨부 1. 건강검진 결과통보서 매 2. 문 진 표 매 3. 구강검진결과통보서(구강검진기관에 한함) 매	※접수번호	※접수일	※처리일

※표는 공단 등에서 기재

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡