[별지 제6호 서식]

영유아 구강검진 문진표 및 결과통보서(18개월용)

(본 문진표 및 결과지는 18개월에서 24개월용입니다)

□ 건강보험 □ 의료급여

성 명			주민등록번호
보호자			아이와의 관계
건강보험증번호(보장기관기호)
이 설문조사는 건강검사에 앞서 아이의 건강상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 설문내용에 솔직하고 성실하게 답변해서 아이의 건강보호 및 질병예방에 도움이 되도록 협조해 주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다.
※ 다음 문항을 읽고 해당 항목에 ✔표시 하십시오.
1. 우유병을 떼셨습니까?						□① 예 □② 아니오
2. 현재 아이 치아는 몇 개 입니까?						(① )개 /(② )개월
3. 현재 아이는 썩은 치아가 있습니까?						□① 예 □② 아니오
4. 아이 치아 중 유난히 뿌옇게 보이는 부분이 있습니까?						□① 예 □② 아니오
5. 아이의 구강위생수준은 어떻다고 생각합니까?						□① 상 □② 중 □③ 하
6. 아이 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?						□① 예 □② 아니오
7. 치아 사이에 음식물이 잘 낍니까?						□① 예 □② 아니오
8. 아이 치아를 닦을 때 무엇을 사용합니까?(복수응답가능)
□① 어린이 칫솔				□⑥ 어린이용 치약
□② 거즈나 천				□⑦ 어른용 치약
□③ 손가락에 끼는 칫솔				□⑧ 전동칫솔 사용
□④ 성인 칫솔				□⑨ 치약을 사용하지 않음
□⑤ 어린이 전용 세정제
9. 치약의 사용량은?
□① 칫솔 몇 가닥에만 묻혀서				□③ 칫솔의 1/2정도짜서
□② 작은 콩알크기만큼 짜서				□④ 칫솔 전체에 묻혀서
10. 지난번 아이의 치과 방문 시 진료내용은 무엇이었습니까?
□① 방문한 적 없음				□⑤ 신경치료
□② 정기 검진				□⑥ 외상 (다쳐서)
□③ 예방진료 (실런트, 불소도포)				□⑦ 기타(직접 기입) :
□④ 충치치료(치아충전)
※실런트 : 충치가 생기기 전에 어금니 씹는 면의 좁고 깊은 틈을 플라스틱 제재로 미리 막아 주는 것
※ 지난 일주일 동안, 아래에 나열한 음식들을 얼마나 자주 먹거나 마셨습니까? (평균적인 빈도를 표시해 주십시오.)
군	식 품 군			1	2		3		4	5	6
				먹지 않음	1주에 1회		4-5일에 1-2회		2-3일에 1-2회	하루에 1~2회	하루에 3회 이상
1	신선한 과일 혹은 야채
2	탄산음료/청량음료/가당 과일 쥬스
3	아이스크림/요구르트/푸딩/과일통조림
4	케잌/과자/도우넛/말린 과일/바나나
5	캐러멜/사탕류/초코렛 바

Chart No.	영유아 구강검진 기록부
성 명		주민등록번호
보호자 성명		생 년 월 일	년	월	일
주 소		전화번호
치아 상태
	55	54	53	52	51	61	62	63	64	65
85	84	83	82	81	71	72	73	74	75
표시 방법	미맹출	/		맹출중	△		탈회치	◑
우식치	●		치료치	F
【검사 기준】 우식 치아 : 연화치질이 있고, 명확한 치질의 파괴가 인정되는 경우, 임시충전물이나 이차 우식치아 포함, 단, 치아 착색, 변색, 연화치질이 탐지되지 않는 법랑질에 국한된 치아는 건전치아로 판정 탈회 치아 : 치면을 건조한 상태에서 관찰시, 백묵양의 치면 변화가 관찰되는 경우 치료 치아 : 영구 충전물로 충전되어 있으며 이차 우식 양상이 보이지 않는 치아 맹출 치아 : 교합면 전체가 보이지 않는 경우는 맹출 중으로 구분
지도 사항	치아 치료	불필요	필요	내용
예방치료	불필요	필요	내용
치면세균막	불부착	부착	내용
교합이상	없 음	있음	내용
구강연조직 이상	없 음	있음	내용
종합 판정	□양호 □주의 □치료필요 ※ 주의 : 우식이 없으면서 예방치료필요가 필요하다고 판단되는 영유아 우식이 없으면서 치면세균막 부착이 있는 영유아 자발적 개선 여지가 있는 교합이상 및 구강악습관이 있는 영유아
기관명		검진일	200 . . .
요양기관기호		검사자	면허번호
치과의사 (서명)

※ 검진결과가 정상으로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속

유지해 주시고, 판정결과가 질환의심인 경우는 주치의와 의논하시기 바랍니다.

210㎜×297㎜ (가로) NCR용지 2P 60g/㎡

[별지 제6호의 2서식]

영유아 구강검진 문진표 및 결과통보서(5세용)

(본 문진표 및 결과지는 54개월에서 60개월용입니다)

□ 건강보험  □ 의료급여

성 명				주민등록번호
보호자				아이와의 관계
건강보험증번호(보장기관기호)
이 설문조사는 건강검사에 앞서 아이의 건강상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 설문내용에 솔직하고 성실하게 답변해서 아이의 건강보호 및 질병예방에 도움이 되도록 협조해 주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다.
※ 다음 문항을 읽고 해당 항목에 ✔표시 하십시오.
1. 현재 아이의 치아는 몇 개 입니까								(① )개 /(② )개월
2. 영구치는 났습니까?								□① 예 □② 아니오
3. 영구치가 났으면 어느 부위 입니까?(복수표시가능)								□① 앞니 □② 어금니
4. 현재 아이는 썩은 치아가 있습니까?								□① 예 □② 아니오
5. 아이 치아 중 유난히 뿌옇게 보이는 부분이 있습니까?								□① 예 □② 아니오
6. 아이의 구강위생수준은 어떻다고 생각합니까?								□① 상 □② 중 □③ 하
7. 아이 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?								□① 예 □② 아니오
8. 아이가 직접 닦는 경우, 잘 닦는지 확인하십니까?								□① 예 □② 아니오
9. 치아 사이에 음식물이 잘 낍니까?								□① 예 □② 아니오
10. 윗니와 아랫니가 정상적으로 잘 씹힙니까?								□① 예 □② 아니오
11. 아이들에게 잇솔질 방법을 포함한 적절한 구강관리 교육을 시켜 본 적이 있습니까?								□① 예 □② 아니오
12. 아이 치아를 닦을 때 무엇을 사용합니까?(복수응답가능)
□① 어린이 칫솔						□⑥ 어린이용 치약
□② 거즈나 천						□⑦ 어른용 치약
□③ 손가락에 끼는 칫솔						□⑧ 전동칫솔 사용
□④ 성인 칫솔						□⑨ 치약을 사용하지 않음
□⑤ 어린이 전용 세정제
13. 치약의 사용량은?
□① 칫솔 몇 가닥에만 묻혀서						□③ 칫솔의 1/2정도짜서
□② 작은 콩알크기만큼 짜서						□④ 칫솔 전체에 묻혀서
14. 지난번 아이의 치과방문시 진료내용은 무엇이었습니까?
□① 방문한 적 없음						□⑤ 신경치료
□② 정기 검진						□⑥ 외상 (다쳐서)
□③ 예방진료 (실런트, 불소도포)						□⑦ 기타(직접 기입) :
□④ 충치치료(치아충전)
※ 실런트 : 충치가 생기기 전에 어금니 씹는 면의 좁고 깊은 틈을 플라스틱 제재로 미리 막아 주는 것
※ 지난 일주일 동안, 아래에 나열한 음식들을 얼마나 자주 먹거나 마셨습니까? (평균적인 빈도를 표시해 주십시오.)
군	식 품 군		1		2		3		4		5	6
			먹지 않음		1주에 1회		4-5일에 1-2회		2-3일에 1-2회		하루에 1~2회	하루에 3회 이상
1	신선한 과일 혹은 야채
2	탄산음료/청량음료/가당 과일 쥬스
3	아이스크림/요구르트/푸딩/과일통조림
4	케잌/과자/도우넛/말린 과일/바나나
5	캐러멜/사탕류/초코렛 바

Chart No.

영유아 구강검진 기록부

성     명

주민등록번호

보호자 성명

생 년 월 일

년

월

일

주     소

전화번호

치아 상태
								12	11		21		22
	16		55	54		53		52	51		61		62		63	64		65		26
	46		85	84		83		82	81		71		72		73	74		75		36
								42	41		31		32
표시 방법		미맹출			/					맹출중		△					탈회치		◑
		우식치			●					치료치		F					실런트		Se
【검사 기준】 맹출 치아 : 교합면 전체가 보이지 않는 경우는 맹출 중으로 구분 탈회 치아 : 치면을 건조한 상태에서 관찰시, 백묵양의 치면 변화가 관찰 되는 경우 우식 치아 : 연화치질이 있고, 명확한 치질 파괴가 인정되는 경우, 임시충전물이나 2차 우식치아 포함. 단, 치아 착색, 변색, 연화치질이 탐지되지 않는 법랑질에 국한된 치아는 건전치아로 판정 치료 치아 : 영구 충전물로 충전되어 있고, 2차 우식 양상이 보이지 않는 치아 실 런 트 : 부분 탈락이나 완전 탈락 양상을 보이지 않는 실런트가 되어 있는 치아

지도

사항

치아 치료

불필요

필요

내용

예방치료

불필요

필요

내용

치면세균막

불부착

부착

내용

교합 이상

없  음

있음

내용

구강악습관

없  음

있음

내용

구강연조직 이상

없  음

있음

내용

종합

판정

□ 양호  □ 주의  □ 치료필요

※ 주의 : 우식이 없으면서 예방치료필요가 필요하다고 판단되는 영유아

우식이 없으면서 치면세균막부착이 있는 영유아

자발적 개선 여지가 있는 교합이상 및 구강악습관이 있는 영유아

기관명

검진일

200  .   .   .

요양기관기호

검사자

면허번호

치과의사                  (서명)

※ 검진결과가 정상으로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속

유지해 주시고, 판정결과가 질환의심인 경우는 주치의와 의논하시기 바랍니다.

210㎜×297㎜ (가로) NCR용지 2P 60g/㎡