	진 단 서 ══════									원부대조필인
병록번호
연 번 호	주민등록번호
환 자 의 성 명		성별	남․ 여	생년 월일	년 월 일			연령		만 세
환 자 의 주 소	전화 :
병 명 □ 임상적추정 □ 최 종 진 단							한 국 질 병 분 류 번 호
발 병 일	년 월 일			진 단 일		년 월 일
향후치료의견
비 고							용 도		회 사 제출용
위와 같이 진단함. 발 행 일 년 월 일 의 료 기 관 주소 및 명칭 전화 및 FAX. 면 허 번 호 제 호 치과의사성명 □