		상 해 진 단 서													원부대조필 인
병록번호
연 번 호		주민등록번호 - 동반자
환 자 의 성 명				성 별	남․여		생년월일		년 월 일					연령			만 세
환 자 의 주 소		전화:
병 명	□ 임상적추정 □ 최 종 진 단												한국질병 분류번호
상 해 년 월 일		년 월 일 (추정)						진 단 일			년 월 일
상 해 의 원 인
증 상	상해부위 와 정 도
상해에 대 한 소 견	진료경과의견
	외과적수술여부
	입 원 여 부
	통상활동가능여부
	식사가능 여부
예 상 치 료 기 간		수상일 ==== 년 월 일 ( )로부터 일간 진단일
향 후 치 료 에 대한의견	향후치료의견
	병발증발생 가능여부
비 고
위와 같이 진단함. 발 행 일 : 년 월 일 의 료 기 관 : 주소 및 명칭 : 전화 및 FAX : 면 허 번 호 제 호 치과의사성명 □