건강검진 실시기준 서식

[별지 제3호서식] <앞면>

구강검진 문진표

□ 일반건강검진         □ 생애전환기 건강진단

수검자성명			주민등록번호			전화번호	자택
							핸드폰
□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자					E-mail 주소
주 소	시(도) 구(시․군) 동(면) 리 번지								우편번호
									-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

※ 의료이용과 주관적 구강건강인식 관련 문항

1. 지난 1년간 치과병(의)원에 가신 적이 있습니까?

① 예          ② 아니오         ③ 모르겠다

2. 지난 1년간 치석제거(스케일링)를 받아 보신 적이 있습니까?

① 예          ② 아니오         ③ 모르겠다

3. 스스로 생각하실 때에 치아와 잇몸 등 귀하의 구강건강이 어떤 편이라고 생각하십니까?

① 매우 좋음	② 좋음	③ 보통

④ 나쁨	⑤ 매우 나쁨

※ 구강건강관련 습관(흡연, 이 닦기) 관련 문항

4. 담배를 피우십니까?

① 전혀 피운 적이 없다  ② 현재 피우고 있다  ③ 이전에 피웠으나 끊었다

5. 어제 하루 동안 치아를 닦은 횟수는?       (    )회

6. 지난 일주일 동안, 잠자기 직전에 칫솔질을 얼마나 자주 하였습니까?

① 항상 했다      ② 대부분 했다      ③ 가끔 했다    ④ 전혀 하지 않았다

7. 지난 일주일 동안, 치아를 닦을 때 치실 혹은 치간솔을 얼마나 자주 이용하였습니까?

① 항상 했다      ② 대부분 했다      ③ 가끔했다    ④ 전혀 하지 않았다

⑤ 치실 혹은 치간솔이 무엇인지 모른다

※ 구강증상 관련 문항

8. 최근 1년 동안, 치아가 쑤시거나 욱신거리거나 아픈 적이 있습니까? ① 예  ② 아니오

9. 최근 1년 동안, 잇몸이 아프거나 피가 난 적이 있습니까?           ① 예  ② 아니오

10. 최근 1년 동안, 혀 또는 입 안쪽 뺨이 욱신거리며 아픈 적이 있습니까? ① 예  ② 아니오

11. 최근 1년 동안, 불쾌한 입냄새가 난 적이 있습니까?               ① 예  ② 아니오

12. 최근 1년 동안, 찬 음식을 먹거나 치아를 닦을 때에 치아가 시린 적이 있습니까?

① 예  ② 아니오

13. 최근 1년동안, 턱관절에서 소리가 나거나 아프거나 입이 잘 안 벌어진 적이 있습니까?

① 예  ② 아니오

[별지 제3호서식] <뒷면>

※ 구강기능 상태 관련 문항(틀니를 사용하시는 경우에는, 틀니를 낀 상태에서 느끼시는

상태를 말씀해 주십시오)

14. 현재 치아나 틀니, 잇몸 등 입안의 문제로 음식을 씹는 데에 불편감을 느끼십니까?

① 매우 불편하다	② 불편하다	③ 그저 그렇다

④ 별로 불편하지 않다	⑤ 전혀 불편하지 않다

15. 현재 치아나 틀니, 잇몸 등 입안의 문제로 명확히 발음을 하는 데에 어려움이나 불편감을 느끼십니까?

① 매우 불편하다	② 불편하다	③ 그저 그렇다

④ 별로 불편하지 않다	⑤ 전혀 불편하지 않다

※ 틀니상태 관련 문항 (착용자만 응답하십시오)

16. 음식을 씹거나 말할 때 틀니가 덜거덕 거립니까?    ① 예    ② 아니오

17. 틀니 때문에 입안에 아픈 데가 있습니까?            ① 예    ② 아니오

18. 자기 전에 틀니를 빼놓고 주무십니까?              ① 예    ② 아니오

※ 구강건강관련 질병

19. 현재 당뇨병을 앓고 계십니까?      ① 예    ② 아니오    ③ 모르겠다

※ 특별한 증상 혹은 치과의사에게 묻고 싶은 말을 자유롭게 쓰십시오.

210㎜×297㎜일반용지 또는 NCR 2P 60g/㎡

[별지 제6호의 2서식]

영유아 구강검진 문진표 및 결과통보서(4세용)

(본 문진표 및 결과지는 42개월에서 48개월용입니다)

□ 건강보험  □ 의료급여

성명			주민등록번호
보호자			아이와의 관계
건강보험증번호(보장기관기호)
이 설문조사는 건강검사에 앞서 아이의 상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답변해주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 국민건강보험공단 홈페이지에 회원가입하시면 검진 결과를 볼 수 있습니다. ※ 다음 검진 시에 결과통보서를 지참하시면 검진에 많은 도움이 됩니다.
※ 다음 문항을 읽고 해당 항목에 ✔표시 하십시오.
1 아이의 구강위생수준은 어떻다고 생각합니까?				① 상 ② 중 ③ 하
2. 아이의 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?				① 예 ② 아니오
3. 아이가 직접 닦는 경우, 잘 닦았는지 확인하십니까?				① 예 ② 아니오
4. 치아사이에 음식물이 잘 낍니까?				① 예 ② 아니오
5. 아이가 음식을 씹을 때 문제(잘 씹으려하지 않거나 대충삼키려 함)가 있습니까?				① 예 ② 아니오
6. 아이의 치아를 닦을 때 무엇을 사용합니까?(6-1, 6-2에서 각 1개씩 고르시오)
(6-1) ① 어린이 칫솔 ④ 성인 칫솔 ② 거즈나 천 ⑤ 전동칫솔
③ 손가락에 끼는 칫솔
(6-2) ⑥ 어린이 전용 세정제 ⑧ 어른용 치약
⑦ 어린이용 치약 ⑨ 치약을 사용하지 않음
7. 치약의 사용량은?
① 몇 가닥에만 묻혀서		③ 칫솔의 1/2정도 짜서
② 작은 콩알크기 만큼 짜서		④ 칫솔 전체에 묻혀서
8. 지난번 아이의 치과 방문시 진료내용은 무엇이었습니까?(복수응답 가능)
① 방문한 적 없음		⑤ 신경치료
② 정기 검진		⑥ 외상 (다쳐서)
③ 예방진료 (실런트, 불소도포)		⑦ 기타(직접 기입) :
④ 충치치료 (치아충전)
※실런트 : 충치가 생기기 전에 어금니 씹는 면의 좁고 깊은 틈을 플라스틱 제재로 미리 막아 주는 것
■ 어제 하루 동안 다음과 같은 음식을 얼마나 섭취하였습니까? 9. 달거나 치아에 끈끈하게 달라 붙는 간식 (과자. 사탕, 캐러멜, 아이스크림, 빵, 케이크, 단맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음 10. 다음과 같은 음료수 (탄산음료, 스포츠 음료, 이온 음료, 어린이 음료, 신맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음

Chart No.

영유아 구강검사 기록부

성 명

주민등록번호

보호자 성명

생 년 월 일

년

월

일

주     소

전화번호

치아 상태

16	55	54	53	52	51	61	62	63	64	65	26
46	85	84	83	82	81	71	72	73	74	75	36

표시

방법

미맹출

/

맹출중

△

탈회치

◑

우식치

●

치료치

F

실런트

Se

【검사 기준】

맹출 치아 : 교합면 전체가 보이지 않는 경우는 맹출 중으로 구분

탈회 치아 : 치면을 건조한 상태에서 관찰시, 백묵양의 치면 변화가 관찰되는 경우

우식 치아 : 연화치질이 있고, 명확한 치질 파괴가 인정되는 경우, 임시충전물이나 이차 우식치아 포함. 단, 치아 착색, 변색, 연화치질이 탐지되지 않는 법랑질에 국한된 치아는 건전치아로 판정

치료 치아 : 영구 충전물로 충전되어 있고, 이차 우식 양상이 보이지 않는 치아

실 런 트 : 부분 탈락이나 완전 탈락 양상을 보이지 않는 실런트가 되어 있는 치아

지도

사항

치아 치료

불필요

필요

내용

건강

교육

실시

□

예방치료

불필요

필요

내용

치면세균막

불부착

부착

내용

교합이상

없  음

있음

내용

구강악습관

없  음

있음

내용

구강연조직이상

없  음

있음

내용

기    타

없  음

있음

내용

종합판정

□ 양호  □주의  □치료필요

※ 주의 : 우식이 없으면서 예방치료필요, 치면세균막부착, 자발적 개선여지가 있는 교합이상 및 구강악습관 등의 경우

기관명

검진일

200  .   .   .

요양기관

기호

검사자

면허번호

치과의사 성명          (서명)

※ 검진결과가 정상으로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속

유지해 주시고, 판정결과가 질환의심인 경우는 주치의와 의논하시기 바랍니다.

※ 건강 검진 결과 통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)를 갈음하여 2단계 요양급여(종합전문요양기관)를 받으실 수 있습니다.

210㎜×297㎜ (가로) NCR용지 2P 60g/㎡

[별지 제6호의 3서식]

영유아구강검진 문진표 및 결과통보서(5세용)

(본 문진표 및결과지는 54개월에서 60개월용입니다)

□ 건강보험  □ 의료급여

성명		주민등록번호
보호자		아이와의 관계
건강보험증번호(보장기관기호)
이 설문조사는 건강검사에 앞서 아이의 상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답변해주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 국민건강보험공단 홈페이지에 회원가입하시면 검진 결과를 볼 수 있습니다.
※ 다음 문항을 읽고 해당 항목에 ✔표시 하십시오.
1. 영구치는 났습니까?			① 예 ② 아니오
2. 현재 아이는 썩은 치아가 있습니까?			① 예 ② 아니오
3. 아이 치아 중 유난히 뿌옇게 보이는 부분이 있습니까?			① 예 ② 아니오
4. 아이의 구강위생수준은 어떻다고 생각합니까?			① 상 ② 중 ③ 하
5. 아이 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?			① 예 ② 아니오
6. 아이가 직접 닦는 경우, 잘 닦는지 확인하십니까?			① 예 ② 아니오
7. 치아 사이에 음식물이 잘 낍니까?			① 예 ② 아니오
8. 아이가 음식을 씹을 때 문제(잘 씹으려하지 않거나 대충삼키려 함)가 있습니까?			① 예 ② 아니오
9. 아이에게 이닦기법 같은 구강관리 교육을 시켜본 적 있습니까?			① 예 ② 아니오
10. 아이의 치아를 닦을 때 무엇을 사용합니까?(10-1, 10-2에서 각 1개씩 고르시오)
(10-1) ① 어린이 칫솔 ④ 성인 칫솔 ② 거즈나 천 ⑤ 전동칫솔
③ 손가락에 끼는 칫솔
(10-2) ⑥ 어린이 전용 세정제 ⑧ 어른용 치약
⑦ 어린이용 치약 ⑨ 치약을 사용하지 않음
11. 치약의 사용량은?
① 칫솔 몇 가닥에만 묻혀서		③ 칫솔의 1/2정도 짜서
② 작은 콩알크기만큼 짜서		④ 칫솔 전체에 묻혀서
12. 지난번 아이의 치과방문시 진료내용은 무엇이었습니까?(복수응답가능)
① 방문한 적 없음		⑤ 신경치료
② 정기 검진		⑥ 외상 (다쳐서)
③ 예방진료 (실런트, 불소도포)		⑦ 기타(직접 기입) :
④ 충치치료(치아충전)
※실런트 : 충치가 생기기 전에 어금니 씹는 면의 좁고 깊은 틈을 플라스틱 제재로 미리 막아 주는 것
■ 어제 하루 동안 다음과 같은 음식을 얼마나 섭취하였습니까? 13. 달거나 치아에 끈끈하게 달라 붙는 간식 (과자, 사탕, 캐러멜, 아이스크림, 빵, 케이크, 단맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음 14. 다음과 같은 음료수 (탄산음료, 스포츠 음료, 이온 음료, 어린이 음료, 신맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음

Chart No.

영유아 구강검사 기록부

성 명

주민등록번호

보호자 성명

생 년 월 일

년

월

일

주     소

전화번호

치아 상태

					12	11	21	22
	16	55	54	53	52	51	61	62	63	64	65	26
	46	85	84	83	82	81	71	72	73	74	75	36
					42	41	31	32

표시

방법

미맹출

/

맹출중

△

탈회치

◑

우식치

●

치료치

F

실런트

Se

【검사 기준】

맹출 치아 : 교합면 전체가 보이지 않는 경우는 맹출 중으로 구분

탈회 치아 : 치면을 건조한 상태에서 관찰시, 백묵양의 치면 변화가 관찰되는 경우

우식 치아 : 연화치질이 있고, 명확한 치질 파괴가 인정되는 경우, 임시충전물이나 이차 우식치아 포함. 단, 치아 착색, 변색, 연화치질이 탐지되지 않는 법랑질에 국한된 치아는 ‘건전치아’로 판정

치료 치아 : 영구 충전물로 충전되어 있고, 이차 우식 양상이 보이지 않는 치아

실 런 트 : 부분 탈락이나 완전 탈락 양상을 보이지 않는 실런트가 되어 있는 치아

지도

사항

치아 치료

불필요

필요

내용

건강

교육

실시

□

예방치료

불필요

필요

내용

치면세균막

불부착

부착

내용

교합이상

없  음

있음

내용

구강악습관

없  음

있음

내용

구강연조직이상

없  음

있음

내용

기    타

없  음

있음

내용

종합판정

□양호  □주의  □치료필요

※ 주의 : 우식이 없으면서 예방치료필요, 치면세균막부착, 자발적 개선여지가 있는 교합이상 및 구강악습관 등의 경우

기관명

검진일

200  .   .   .

요양기관

기호

검사자

면허번호

치과의사 성명             (서명)

※ 검진결과가 정상으로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 질환의심인 경우는 주치의와 의논하시기 바랍니다.

※ 건강 검진 결과 통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)를 갈음하여 2단계 요양급여(종합전문요양기관)를 받으실 수 있습니다.

210㎜×297㎜ (가로)NCR용지 2P 60g/㎡

[별지 제6호 서식]

영유아구강검진 문진표 및 결과통보서(2세용)

(본 문진표 및 결과지는 18개월에서 24개월용입니다)

□ 건강보험   □ 의료급여

성명		주민등록번호
보호자		아이와의 관계
이 설문조사는 건강검사에 앞서 아이의 상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답변해주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 국민건강보험공단 홈페이지에 회원가입하시면 검진 결과를 볼 수 있습니다. ※ 다음 검진 시에 결과통보서를 지참하시면 검진에 많은 도움이 됩니다.
※ 다음 문항을 읽고 해당 항목에 ✔표시 하십시오.
1. 우유병을 떼셨습니까?			① 예 ② 아니오
2. 현재 아이는 썩은 치아가 있습니까?			① 예 ② 아니오
3. 아이 치아 중 유난히 뿌옇게 보이는 부분이 있습니까?			① 예 ② 아니오
4. 아이의 구강위생수준은 어떻다고 생각합니까?			① 상 ② 중 ③ 하
5. 아이 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?			① 예 ② 아니오
6. 치아 사이에 음식물이 잘 낍니까?			① 예 ② 아니오
7. 아이의 치아를 닦을 때 무엇을 사용합니까?(7-1, 7-2에서 각 1개씩 고르시오)
(7-1) ① 어린이 칫솔 ④ 성인 칫솔 ② 거즈나 천 ⑤ 전동칫솔
③ 손가락에 끼는 칫솔
(7-2) ⑥ 어린이 전용 세정제 ⑧ 어른용 치약
⑦ 어린이용 치약 ⑨ 치약을 사용하지 않음
8. 치약의 사용량은?
① 칫솔 몇 가닥에만 묻혀서		④ 칫솔 전체에 묻혀서
② 작은 콩알크기만큼 짜서		⑤ 해당없음
③ 칫솔의 1/2정도짜서
■ 어제 하루 동안 다음과 같은 음식을 얼마나 섭취하였습니까? 9. 달거나 치아에 끈끈하게 달라 붙는 간식 (과자. 사탕, 캐러멜, 아이스크림, 빵, 케이크, 단맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음 10. 다음과 같은 음료수 (탄산음료, 스포츠 음료, 이온 음료, 어린이 음료, 신맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음

Chart No.

영유아 구강검사 기록부

성 명

주민등록번호

보호자 성명

생 년 월 일

년

월

일

주     소

전화번호

치아 상태

55	54	53	52	51	61	62	63	64	65
85	84	83	82	81	71	72	73	74	75

표시

방법

미맹출

/

맹출중

△

탈회치

◑

우식치

●

치료치

F

【검사 기준】

우식 치아 : 연화치질이 있고, 명확한 치질의 파괴가 인정되는 경우, 임시충전물이나 이차 우식치아 포함, 단, 치아 착색, 변색, 연화치질이 탐지되지 않는 법랑질에 국한된 치아는 건전치아로 판정

탈회 치아 : 치면을 건조한 상태에서 관찰시, 백묵양의 치면 변화가 관찰되는 경우

치료 치아 : 영구 충전물로 충전되어 있고, 이차 우식 양상이 보이지 않는 치아

맹출 치아 : 교합면 전체가 보이지 않는 경우는 맹출 중으로 구분

지도

사항

치아 치료

불필요

필요

내용

건강

교육

실시

□

예방 치료

불필요

필요

내용

치면세균막

불부착

부착

내용

교합이상

없  음

있음

내용

구강연조직이상

없  음

있음

내용

기    타

없  음

있음

내용

종합판정

□ 양호  □ 주의  □ 치료필요

※ 주의 : 우식이 없으면서 예방치료필요, 치면세균막부착, 자발적 개선여지가 있는 교합이상 및 구강악습관 등의 경우

기관명

검진일

200  .   .   .

요양기관

기호

검사자

면허번호

치과의사 성명              (서명)

※ 검진결과가 정상으로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 질환의심인 경우는 주치의와 의논하시기 바랍니다.

※ 건강 검진 결과 통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)를 갈음하여 2단계 요양급여(종합전문요양기관)를 받으실 수 있습니다.

210㎜×297㎜ (가로)NCR용지 2P 60g/㎡

[별지 제12호서식]

구강검진 결과통보서

□ 일반건강검진         □ 생애전환기 건강진단

성 명							주민등록번호		- 1(2)******
건강검진일		년 월 일					건강검진장소		□ 내원 □ 출장
구분	관련 질환		검사항목				검사결과		기타소견
치아 검사	치아우식증 (충치)		우식증		치관(머리부위)		□ 없음 □ 있음
					(55세이상) 치근 (뿌리부위)		□ 없음 □ 있음
	구강기능상실		결손치(빠진 치아)				□ 없음 □ 있음
	치아마모증		마모증				□ 없음 □ 있음
	치아우식증, 지치주위염		(55세미만)제3대구치(사랑니)				□ 정상 □ 이상
치주 조직 검사	치주질환 (잇몸병)		치은염증				□ 없음 □ 경증 □ 중증
			치석				치은연상 □ 있음 □ 없음 치은연하 □ 있음 □없음
의치 보철 검사	구강기능장애		고정성 보철물상태				□ 양호 □ 수리/재제작 요 □ 보철물 없음
			(55세이상) 틀니상태				□ 양호 □ 수리/재제작 요 □ 틀니 없음
구강연조직 검사	구강암		구강연조직 이상				□ 없음 □ 있음
치면세균막 검사	※ 본 검사의 경우 생애전환기 건강진단 만 40세만 해당됩니다.								판정기준
	치아우식증(충치), 치주질환(잇몸병)		상악우측부(16번) 세균막				( )점		양호(1점 미만), 보통(1~3점미만), 불량(3점이상) ※평균점수 = 각치면의 점수합 평가치아수
			상악중앙부(11번) 세균막				( )점
			상악좌측부(26번) 세균막				( )점
			하악좌측부(36번) 세균막				( )점
			하악중앙부(31번) 세균막				( )점
			하악우측부(46번) 세균막				( )점
			평균				( )점
종합소견 및 조치사항			종합소견						추가 조치사항
			1	현재 치아와 입안이 건강합니다.
			2	바르게 이 닦는 방법을 교육받아야 합니다.
			3	치아우식증(충치) 치료가 필요합니다.
			4	치석제거(스케일링)를 받아야 합니다.
			5	치주질환(잇몸병) 치료가 필요합니다.
			6	이를 빼야 합니다.
			7	이를 해 넣어야(의치보철이 필요) 합니다.
			8	의치보철물을 수리하거나 다시 제작하여야 합니다.
			9	구강 연조직에 대한 정밀한 추가 검사가 필요합니다.
			10	기타 : 가 필요합니다.
검 사 자			면허번호					치과의사 이름	(서명)

년      월      일

요양기관기호		검진기관명

210㎜×297㎜ 일반용지 또는 NCR용지 2P 60g/㎡

[별지 제17호서식]

검진비용 청구서

□ 일반건강검진         □ 생애전환기 건강진단

청구기관		기 관 명						요양기관기호			소 재 지
											(☎ )
청구처 (지사, 보건소)								사업장 또는 기관(학교)			명 칭				관 리 번 호
청 구 내 역 (총청구액: 원)
1차 검진비용										2차 검진비용
항목						건강검진비 (A)	실 시 인 원 (B)	청구 금액 (A×B)		질 환 별			건강검진비 (A)	실 시 인 원 (B)		청구 금액 (A×B)
검진 상담료										1차 건강검진 결과 사후상담
구강검진	구강검진									③ 혈당		혈액화학 분석
												자가혈당 측정
	① 치면세균막검사
										생활습관평가		기본(상담)
흉부방사선검사	직접촬영			14“x14"
				14"x17"
												흡연
	컴퓨터영상처리장치(CR),디지털촬영장치(DR)
												음 주
	영상저장 및 전송시스템(Full Pacs)
요검사	요단백
												운 동
	혈색소
혈액검사
												영 양
	공복혈당
	총콜레스테롤
												비 만
	HDL콜레스테롤
	트리글리세라이드
	AST(SGOT)
										①우울증(CES-D) 만 40세
	ALT(SGPT)
										③우울증(GDS) 만 66세․
	감마지티피
										③ 인지기능장애 (KDSQ-C) 만 66세․, 70세와 74세)
	혈청크레아티닌
① B형 간염검사	항원		일반
			정밀		EIA
					RIA
	항체		일반
			정밀		EIA
					RIA
②골밀도 검사(여자)	양방사선골밀도검사
	양방사선말단골밀도검사
	정량적전산화단층골밀도검사
	초음파골밀도검사
② 노인신체기능검사
계										계

※ 주 ① 만 40세에 한함

② 만 66세에 해당(단, 인지기능장애는 70세와 74세)

③ 1차 검진 결과 당뇨병 질환의심자에 한하여 실시하는 항목임

우리기관에서 20  .   .   . ∼ 20  .   .   . 까지 실시한 검진비용을 위와 같이 청구합니다.

청구일 : 20  년    월     일

대표자(청구인) :           (인)

첨부 1. 건강검진 결과통보서 매 2. 문 진 표 매 3. 구강검진결과통보서(구강검진기관에 한함) 매	※접수번호	※접수일	※처리일

※표는 공단 등에서 기재

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡