병원등록번호         호

진료기록 사본 발급 위임장
위임 하는 사람	성명			주민등록번호
	주소
위임 받는 사람	성명			주민등록번호
	주소
위임내용
위임사유						관계
의료법 제20조 제1항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (인)
구비서류 : 인감증명서
			유 의 사 항
다른 사람의 인장 도용등에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위·변조죄로 5년이하의 징역에 처하게 됩니다.