이 전  신 고 서

․ 발 신 : 경북치과의사회(전화: 053-424-9753   팩스: 053-421-7649)

	변 경 전	변 경 후
의 원 명
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의 료 인
	□개원의 □관리의사	□ 개원의 □ 관리의사

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년     월     일

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성    명 :             (인)

경  상  북  도  치 과 의 사 회  회 장  귀 하.