휴 직  신 고 서

․발신: 경상북도치과의사회(전화: 053-424-9753   팩스: 053-421-7649)

◆ 성       명 :

◆ 면 허 번 호 :

◆ 전 치과의원 주소 :

◆ 전 치과의원명 :

◆ 휴직 사유 :

◆ 휴직 기간 :

◆ 연락가능한 번호:(자택):              (H.P) :

◆ 우편발송 희망 유무 :   ① 예        ② 아니오

◆ 공문우편을 받으실 주소 (대부분->자택)

:

본인은 위와 같이 휴직하고저 이에 신고합니다.

년      월      일

위                     (인)

경 상 북 도 치 과 의 사 회  회 장  귀 하.