탈 회 신 고 서

·발신: 경상북도치과의사회(전화: 053-424-9753   팩스: 053-421-7649)

◆ 성       명 :

◆ 면 허 번 호 :

◆ 전 치과의원 주소 :

◆ 전 치과의원명 :

◆ 이 전 지 역 :

◆ 연락가능한 번호:(H.P)

◆ 탈 회 년 월 일 :

본인은 위와 같이 탈회하고자 이에 신고합니다.

년      월      일

위                     (인)

경  상  북  도  치 과 의 사 회  회 장  귀 하.