기 금 지 급 청 구 서

성     명 :

생 년 월 일 :

주소(의원) :

소     속 :

사     유 :

위와 같이 기금지급 청구서를 제출합니다.

년       월       일

본  인                 (인)

분회장                 (인)

경 상 북 도  치 과 의 사 회  회 장 귀 하