사례1) 매복 치아의 맹출유도를 위한 노출술 후에 교정용 버튼을 이용한 경우 요양급여대상 여부

[심의배경]

이건은 ‘15. 8. 22.~8. 25. #24,25 함치성낭종을 동반한 매복 상병으로 입원하여 8. 24. 치근낭적출술과 함께 매복된 2개의 치아에 대해 1차 치관노출술 시행 후 ’17. 1. 17. 2차 치관노출술을 시행한 건으로, 치근낭적출술과 함께 시행된 1차 치관노출술 및 2차 치관노출술에 대한 요양급여 인정여부에 대해 심의함.

[진료내역(남/12세)] 상병명: #24,25 함치성낭종을 동반한 매복

[주요내역]

[‘15. 8. 24.] 치근낭적출술과 함께 매복된 2개의 치아에 대해 1차 치관노출술 시행

[’17. 1. 17.] 2차 치관노출술을 시행

[심의결과 및 심의내용]

상악 소구치의 치근 주변부의 치근낭으로 인하여 병적인 상태를 제거하기 위한 치근낭적출술은 급여로 인정하나, 미맹출 상태를 개선시키기 위한 교정적 술식과 이에 따른 교정적 처치를 위한 치관노출술 및 교정적 술식은 일련의 과정으로 비급여로 인정하고 있음.

이 건은 제출한 진료기록부 및 영상자료 검토 결과, 급여사항인 치근낭적출술과 함께 시행된 1차 치관노출술은 비급여 항목이며, 부분적 저작기능 및 심미적 개선을 위해 시행한 교정적 치료의 일련의 과정으로 행하여진 2차 치관노출술도 비급여함이 타당함.

사례2) 진료내역 및 영상자료 참조, 장골을 이용한 하악골이식술의 요양급여대상 여부

[심의배경]

이 건은 ‘18. 1. 10.~1. 15. 사고, 추출 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실 상병으로 입원하여,

1. 11. 임플란트 시술 전 장골을 이용한 양측 하악골이식술을 시행한 건으로, 제출한 진료기록부 및 영상자료 등 참조 요양급여 인정여부에 대해 심의함.

[진료내역(남/58세)] 상병명: 사고, 추출 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실 상병

○ 주요내역: [‘18. 1. 11.] 임플란트 시술 전 장골을 이용한 양측 하악골이식술을 시행

[심의결과 및 심의내용]

치과임플란트를 위한 골이식술은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표2] 비급여대상 4. 바목에 따라 “치과임플란트를 목적으로 실시한 부가수술(골이식수술 등을 포함한다).” 이므로 비급여대상임.

진료기록부 및 영상자료 검토 결과, 치주질환으로 인해 파괴된 무치아 부위에 임플란트 식립을 위해 잔존골의 수직적 골결손을 해소하기 위한 골이식이 이루어진 경우로, 치과 임플란트를 위한 골이식술은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표2] 비급여대상 4. 바목에 의거 비급여함이 타당함.

사례3) 진료내역 참조 미맹출인 제3대구치 치아 초기단계에 치아를 발거하는 경우

요양급여대상 여부

[심의배경]

이 건은 ‘18.4.16.~4.18. 양측 제3대구치(#38,48)의 매복 상병으로 입원하여 4.17. 양측 제 3대구치 발치술을 시행한 환자로, 비급여 적용한 발치술(제 3대구치 치아 초기단계에 치아)에 대해 요양급여 대상여부 신청한건으로 요양급여 인정여부에 대해 심의함.

[진료내역(남/10세)] 상병명: 양측 제3대구치(#38,48)의 매복 상병

[주요내역] [‘18.4.17] 양측 제 3대구치 발치술

[심의결과 및 심의내용]

차41 발치술은 고시 제2010-75호(2010.10.1. 시행)에 의거 교정목적으로 시행한 발치의 경우는 비급여 대상이며, 교정치료 과정 중이라도 질병의 상태에서 발치(지치포함)를 하는 경우에는 요양급여로 인정하고있음.

이 건은 제출한 진료기록부 및 영상자료 검토 결과, 치근단 형성 과정이 완성되어 가는 양측 하악 제2대구치의 맹출 경로상에 양측 하악 제3대구치가 놓여 있어 향후 양측 하악 제2대구치가 질병상태인 미맹출상태로 잔존할 우려가 있음. 이에 양측 하악 제3대구치의 발치는 정상적인 양측 하악 제2대구치의 맹출을 위한 술식이기에 해당건은 급여로 인정함.